临床案例第三十七讲之膝关节骨性关节炎

患者老年女性，左膝关节疼痛十余年，加重2个月余，上下楼梯困难，VAS评分4-7分。诊断：膝关节骨性关节炎。给予超声引导下富血小板血浆注射治疗每月一次，3次后疼痛基本缓解，VAS评分2-3分，活动基本不受限。

膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。是骨科与疼痛科常见病；多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：3）；治疗较困难。

一、病因

1、随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变；

2、继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素；

二、病理

1、软骨失去滑液、干燥、粗糙；

2、软骨下骨质改变、软骨边缘出现、赘生物、骨质增生、囊肿；

3、关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎；

4、关节周围软组织纤维化。

三、病史

根据主诉可作出初步诊断：

1、深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤；

2、下坡或急停时膝关节不稳感－前交叉韧带损伤；

3、膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体；

4、打软腿－上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，前交叉韧带损伤、髌股关节紊乱等。

5、弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤。

6、关节外：肌腱滑动、内固定物。

四、临床表现

1、多见于50岁以上，女性多男性，（60岁以上人群35%~50%；75岁以上80%）。

2、膝关节疼痛。

3、膝关节周围压痛（多个痛点）。

4、膝关节肿胀积液、软组织增生、骨质增生。

5、膝关节畸形膝内翻。

6、膝关节功能障碍关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。

症状：疼痛开始时多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性，最后发生活动受限。

体征：1、关节肿大2、活动响声3、触痛4、畸形和功能障碍

膝关节痛的致痛源

1、滑膜关节囊（关节内疼痛）

2、纤维性关节囊（关节周围疼痛）

3、韧带（关节周围疼痛）

4、肌肉（膝关节支持软组织疼痛）

5、肌腱附着部位、筋膜（骨膜疼痛）

6、骨膜、骨骼（骨痛、关节周围疼痛）

1.体查（两侧对照）

患者步态：跛行

膝关节外形：变形、肿胀

触诊：压痛、波动感（积液）

被动活动：可能受限、摩擦音、响声

查体—外观

1、肿胀、炎性积液、滑膜增生、萎缩；

2、排除神经、骨骼因素外，严重的股四头肌萎缩，多有关节内结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早。前交叉韧带损伤股内侧肌萎缩特别明显。

3、膝关节力线：

膝关节不能并拢：膝内翻；

踝关节间距过大：膝外翻

查体—关节活动

1、真性交锁－关节内嵌夹

断裂的交叉韧带残端；破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）；

游离体；异常增生的滑膜；破裂的滑膜皱襞。

2、假性交锁－疼痛性伸屈膝受限

关节内血肿；

急性关节积液；

内侧副韧带损伤。

查体—压痛

1、外侧：

腓骨头—股二头肌腱止点炎；

外侧副韧带—外侧副韧带损伤；

股骨外上髁－髂胫束磨擦征；

腘肌止点－腘肌止点炎。

2、前侧：

股四头肌腱止点→股四头肌腱止点炎

髌骨下极→髌尖炎－跳跃膝（JumpingKnee）

髌韧带中部及两侧→髌韧带炎／髌下脂肪垫肥厚

胫骨结节→胫骨结节骨骺炎

髌骨内侧→髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征

髌骨表面→急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）

3、内侧：

鹅足→鹅足炎

半膜肌止点→半膜肌止点炎

内侧副韧带→内侧内侧副韧带损伤

内侧关节间隙→内侧半月板损伤

胫骨上端内侧干骺端部→骨软骨瘤

髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）→无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见

3、后侧：

腘窝→腘窝囊肿；腘窝脂肪垫炎；腘动脉挤压综合征

腘绳肌→腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛

2.实验室检查

白细胞、血沉、类风湿因子、血尿酸

一般无异常发现

3.影像学检查

X线：早期可无改变；关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）；骨赘形成；关节内游离体、骨质疏松；软骨下骨板硬化、囊性变

膝关节骨性关节炎分期（阶段）

1期：正常期

2期：急性炎症期

3期：慢性炎症期（炎症活动期；炎症静止期）

4期：骨痛期

五、诊断

1、年龄50以上（中老年人）

2、膝关节疼痛、活动痛、功能障碍

3、可有压痛，膝关节肿胀增大

4、X线的改变

鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤

大老赵曰：膝关节骨性关节炎，是一种常见病，多发病！老生常谈，概不多述，只强调一点，影像学引导下的生物再生疗法，是非常好的治疗手段，谁用谁知道！

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