肉毒素与面部轮廓

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·咬肌肥大（图2-43）

图2-43咬肌

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1、目标肌肉和解剖

咬肌起自额弓，沿下颌角斜向后方走行，附着于下颌角和下颌支，按深度可分为3层（图2-44）：

图2-44咬肌的3个层次和支配咬肌的神经

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浅层

起自上颌骨额突，从额弓下缘的前2/3处向后走行，止于下颌支外表面的咬肌粗隆，包绕在下颌角周围。

中层

起自额弓前2/3的深部以及额弓后1/3下缘，垂直走行，止于下颌支表面的外上方。

深层

常被称为额下颌肌，起自额弓深层，附着于下颌支中部。

神经支配

支配咬肌神经的是下颌神经的分支，走行于咬肌中层和深层之间，同时也把中层和深层分开（图2-45）。

用CT断层扫描测量65名中国人咬肌的横截面积和体积，特发性咬肌肥大患者测量值为1.3cm，而正常情况下为0.8cm。使用3DCT扫描测量28名韩国女性咬肌的横截面积和体积，测得下缘深度是34.7±3.2mm，厚度是14.9±2.2mm（摘自未公开发表的资料）。

2、·注射点和方法

以耳垂到口角的连线为上缘的安全参考线，将咬肌分为上部和下部，再确定咬肌前缘线和后缘线，以及距下颌缘1cm的下缘线（图2-46）。在此区域内的咬肌深层注射4个点，注射位置偏浅可能会引起面部表情变化，最常见的症状是微笑时嘴角拉伸幅度减小，与肉毒素由浅层扩散影响笑肌有关。

注射点要在咬肌的偏下方，因为该区域的肌纤维发达，是最突出的区域。另外，如果注射到咬肌的偏上部，可能会引起颧骨下方萎缩，使得颧骨更加明显，特别是高颧骨的韩国人，或出现面颊部的凹陷。

根据患者咬肌体积的大小，每侧注射肉毒素10~40U。

对于宽度和厚度为3~5cm的咬肌，每侧20U的肉毒素注射量就已足够，若是男性咬肌较为发达，宽度或厚度超过5cm，可以注射20~40U的肉毒素。

笑肌的解剖

笑肌的功能是微笑时向外上方牵拉口角。

上文已提及，肉毒素注射咬肌时，若注射位置偏浅常会导致笑容不对称，使患者咧嘴微笑时嘴角拉伸的幅度变小，这与肉毒素扩散到笑肌有关。

笑肌很薄，位于口角外侧20~50mm，口角水平线下方0~15mm，通常都止于蜗轴，但其起点的个体差异很大，可起自面部表浅肌肉筋膜系统（sMAS）、腮腺筋膜、腰肌筋膜、颈阔肌，也可起自咬肌肌腱，再穿过咬肌筋膜覆盖直到腮腺上方的侧面部（图2-47），亦可起自多个层次。

故此，人与人之间的笑容差异很大。

还有些人笑肌发达，大笑时耳朵可以向上方或者后方移动，其合理的假设是颈阔肌与笑肌位于同一层次，越过额弓与颞肌筋膜和耳郭肌相延续，当笑肌和SMAS移动时，耳郭肌也跟着移动。

预防：

为防止用肉毒素注射咬肌时将药物扩散到笑肌，应注射肉毒素到咬肌深层，针尖应触及下颌骨表面。

对于笑肌发达的人，推荐每侧注射剂量为10U以下，避免肉毒素扩散到咬肌表面。对此注射量保留个人意见，认为注射量偏于保守。人的笑容表情并非单纯由笑肌收缩造成，其他口周的肌肉亦参与其中，除了注射量偏大、偏浅，注射位置偏前亦可对笑容产生影响。

a笑肌覆盖Ⅲ区

b笑肌覆盖Ⅵ区

c笑肌覆盖Ⅲ区和Ⅵ区

图2-47咬肌与笑肌位置关系的分类

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·颞肌肥大目标肌肉及解剖

当上面部较宽，由于颞肌过度发育而导致局部明显突出时，可以用肉毒素进行治疗（图2-48）。

颞肌是一块扁平的扇形的肌肉，可分为深、浅2层。

图2-48颞肌肥大

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浅层起自颞筋膜，深层大部分起自颞窝周围的骨骼。

颞肌的起点大部分由肌腹构成，中间部分由肌腱组成并附着于喙突。前部肌纤维几乎垂直走行，而后部几乎接近于水平走行。

颞深筋膜很强韧，覆盖于肌肉表面。肌肉上部分附着于颞上线，下部分附着于额弓上缘（图2-49）。

颞深神经支配前部、中部、后部，颞深动脉的前分支、后分支分布于颞肌。颞肌有提升下颌骨和闭合口腔的作用，也起到对抗重力、维持紧张度、保持嘴巴闭合状态的作用。

◆注射点和方法

将过于发达的颞肌分成4~6个部分，注射量为20~40U/侧，注射过量可能会导致颞部凹陷。

注射点在颞肌上方的1/2区域，因为这一区域更加凸出，对面部轮廓的形态影响较大（图2-50）。

中国国内在颞部的注射肉毒素的数量较少。按中国传统的说法，太阳穴为夫妻宫，饱满方有利于家庭和睦，故多见有人使用填充剂将颞部填充得无缘饱满，却罕有人将此区域“打”凹陷，此应为中、韩文化的差异了。

图2-49a颞肌示意图，b颞肌解剖图

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图2-50颞肌肥大的肉毒素注射点

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·唾液腺肥大·目标器官及解剖（图2-51、图2-52）

腮腺位于咬肌的后外侧，在治疗咬肌肥大时，尽管咬肌体积减小，但如果腮腺肥大也会影响治疗效果。这种情况下，将肉毒素注射到咬肌和腮腺可以有效减少总体积，使面部变得瘦小。

腮腺位于下颌骨后缘，包括下颌角，分为浅层和深层。浅层位于咬肌筋膜上，深层覆盖咬肌和下颌骨，因此它位于下颌支内侧。

一些做过下颌角切除手术的患者术后常抱怨颈部有隆起（图2-53a），这可能是由于下颌下腺过度肥大引起的。若确诊是这种情况，可将肉毒素直接注射到下颌下区（图2-53b、图2-54b），即可减小腺体的体积。

但要注意，下颌下腺位于下颌下三角的上方和下方，是产生唾液量最多的腺体，因此注射后患者常会抱怨有口干舌燥的现象出现。

图2-51腮腺肥大

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图2-52腮腺

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图2-53a下颌下腺肥大，b下颌下腺

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图2-54a腮腺的肉毒素注射点，b下颌下腺的肉毒素注射点

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