下肢骨折及关节损伤四
大纲要求
1.髋关节脱位
2.股骨颈骨折
3.股骨粗隆部骨折
4.股骨干骨折
5.髌骨骨折
6.膝关节韧带损伤（内外侧副韧带及交叉韧带）
7.膝关节半月板损伤
8.胫骨平台骨折
9.胫腓骨干骨折
10.踝部骨折
八、胫骨平台骨折
1.分类I型：单纯胫骨外侧踝劈裂骨折
II型：外侧劈裂合并平台塌陷骨折。
III型：单纯平台中央塌陷骨折。
IV型：内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内踝劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。
V型：胫骨内外踝骨折。
VI型：双侧平台骨折加胫骨干或胫骨干骺端分离。
2.治疗原则胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整,韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
1.I型单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4~6周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。
2.II型伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。
3.III型胫骨踝中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4~6周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，钢板内固定。
九、胫腓骨干骨折
1.分类AO/OTA分类
A胫骨干简单骨折，断端接触90%
A1胫骨干简单螺旋形骨折;
A2胫骨干简单斜行形骨折，腓骨完整或合并腓骨骨折;
A3胫骨干简单横行形骨折，腓骨完整或合并腓骨骨折。
B胫骨干简单粉碎(蝶形)骨折，断端部分接触
B1螺旋蝶形骨折，腓骨完整或合并腓骨骨折;
B2弯曲蝶形骨折，腓骨完整或合并腓骨骨折;
B3粉碎蝶形骨折，腓骨完整或合并腓骨骨折。
C胫骨干复杂粉碎骨折，断端无接触。
C1复杂螺旋形骨折;
C2节段性骨折;
C3不规则骨折。
2.临床表现本病以胫腓骨干双骨折为最多见，单纯胫骨或腓骨骨折少见。可出现不同程度的成角、短缩、旋转畸形。开放骨折较常见，伤口内可见骨折断端。骨筋膜室综合征常发生在胫腓骨骨折，如果肿胀、疼痛严重,应予以警惕。
3.治疗原则胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。固定期间应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，10~12周可扶拐部分负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，纠正短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定。牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过度而导致骨不愈合。6周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，或行石膏固定.10~12周后可扶双拐下地部分负重行走。
十、踝部骨折
1.解剖由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽,后方略窄，使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时,距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素。
正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0°，踝关节有背屈20°~30°，跖屈40°-50°的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30°,外翻30°-35°。
2.分型1.I型内翻内收型
当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后)，暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。
2.II型分为两个亚型
①外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下斜向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折，骨折多在胫腓下韧带平面。
②内翻外旋型：暴力作用于外踝,首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫腓下韧带完整。暴力继续传导，踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝，导致内踝撕脱骨折。I型骨折均为三踝骨折。下胫腓韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。
3.III型外翻外旋型
踝关节遭受外翻(旋前)暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致下胫腓韧带断裂，发生下胫腓联合分离。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。
3.临床表现与诊断踝部肿胀明显，瘀斑，,内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位X线平片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第III型骨折，需检查腓骨全长，若腓骨近端有压痛，应补充摄x线平片，以明确腓骨近端有无骨折。
4.治疗原则治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻(内踝骨折时)或外翻(外踝骨折时)位石膏固定6~8周，固定期间可进行邻近关节功能锻炼，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定。
一周骨科主治复习大纲1.手外伤
2.断肢（指）再植
3.髋关节脱位
4.股骨颈骨折
5.股骨粗隆部骨折
6.股骨干骨折
7.髌骨骨折
8.膝关节韧带损伤（内外侧副韧带及交叉韧带）
9.膝关节半月板损伤
10.胫骨平台骨折
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