脊柱结核

脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位,约占50%,绝大多数发生于椎体,附件结核仅有1%-2%。椎体以松质骨为主,它的滋养动脉为终末动脉,结核分枝杆菌容易停留在椎体部位。

腰椎结核发生率最高,其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。

病理

椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

1.中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童,好发于胸椎。病变进展快,整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体,也有穿透椎间盘而累及邻近椎体(图69-2)。

2.边缘型椎体结核多见于成人,腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征,导致椎间隙变窄(图69-2)。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现:

①椎旁脓肿:脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起,还可以沿着韧带间隐向上和向下蔓延,使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀。它还可以向后方进入椎管内,压迫脊髓和神经根。

②流注脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后.压力增高,会穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿(图69-3)。例如:下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内.形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下,它向下流动积聚在髂窝内,成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。

腰三角是一个潜在的间隙.它的边缘是髂嵴后缘、低棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处.成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧,甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位(图69-3)。

临床表现

1.结核全身中毒症状起病缓慢,有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲差与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。

2.局部症状主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病变进展,痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛。因疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛,使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽,睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到寒性脓肿所致的颈部肿块。胸椎结核有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见,有时家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形才来就诊。

腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手扶住腰部,头及躯干向后倾,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失(图69-4)。

后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重.从胸椎到骶椎.沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。

影像学检查

X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,表现为进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体。可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影增宽(图69-5)。

CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度,有无空洞和死骨形成。CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值(图69-6)。

MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号,能清楚显示脊柱结核椎体骨炎,椎间盘破坏,椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。

诊断及鉴别诊断

根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查,典型病例诊断不难,但必须与下列疾病作鉴别。

1.强直性脊柱炎多数有低髂关节炎症,症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性。

2.化脓性脊椎炎发病急.有高热及明显疼痛,进展很快,早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快.其特征性X线表现可作鉴别。

3.腰椎间盘突出症无全身症状.有下肢神经根受压症状,血沉不快。X线平片上无骨质破坏,CT.MRI检查可发现突出的髓核。

4.脊柱肿瘤多见于老人.疼痛逐日加重,X线平片可见骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般无椎旁软组织块影

5.嗜酸性肉芽肿多见于胸椎.以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常,无发热等全身症状。

6.退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生,硬化,没有骨质破坏与全身症状,

治疗

脊柱结核治疗的目的是:彻底清除病灶.解除神经压迫，重建脊柱稳定性,矫正脊柱畸形。

1.全身治疗

(1)支持治疗:注意休息.避免劳累,合理加强营养。

(2)抗结核药物治疗:有效的药物治疗是杀灭结核分枝杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可获得治愈。具体药物应用原则及方案见本章概述

2.局部治疗

(1)矫形治疗:躯干支具、石膏背心、石膏床等,限制脊柱活动,减轻疼痛,预防矫正畸形以利病灶修复。

(2)脓肿穿刺或引流:适用于脓肿较大者,可局部注入抗结核药物加强局部治疗。

(3)窦道换药。

(4)手术治疗:手术适应证主要有:

①经非手术治疗效果不佳,病变仍有进展;

②病灶内有较大的死骨及寒性脓肿存在;

③窦道经久不愈;

④骨质破坏严重,脊柱不稳定;

⑤出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫;

⑥严重后凸畸形。

手术治疗原则:

①术前4~6周规范抗结核化疗，控制混合感染;

②术中彻底清除病灶.解除神经及脊髓压迫,重建脊柱稳定性;

③术后继续完成规范化疗全疗程。

目前,脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易达到彻底的病灶清除,脊柱附件结核则从后路清除病灶更容易。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱,所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠.并且植骨融合率高。文献报道脊柱结核手术治疗方法有很多种.包括前路手术、后路手术、前后路联合手术，分期手术等。

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