中医内科学伍零

《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”十四经脉、奇经八脉、十五络脉，纵横交错，入里出表，贯穿上下，联系肢体各部。

肢体即四肢和外在躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用；经络是经脉和络脉的总称，具有联络脏腑肢节，沟通脏腑表里，纵行人体上下，运行全身气血，协调阴阳，调节人体各部的作用。人的感觉运动功能与肢体经络有关，人体之所以能保持相对的协调与统一，完成正常的生理活动，是依靠经络系统的联络沟通而实现的。诚如《灵枢·本脏》所云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”

肢体经络的病理主要表现为风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行，则发痹证；外邪壅络，阴血亏虚，筋脉失养，则发痉证；精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，则发痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，则发颤证；经脉痹阻，腰府失养，则发腰痛。因此，临床上痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛皆属于肢体经络病证范畴。

肢体经络病证的诊断主要采用望、闻、问、切诊法和必要的现代技术，如影像学检查及血、尿等实验检查手段，获取相关疾病信息，根据诊断标准做出相应诊断，并在此基础上进行分期辨证。

肢体经络病证的治疗当分虚实，经脉失养者多虚证，当以补虚为主；邪壅经脉者多实证，当以祛邪为主。补虚有补肾、健脾、益气、养血诸法；祛邪有疏风、散寒、除湿、清热、活血、化瘀、通络诸法，临床上可针对不同病证，辨证施用。

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证。因其发病多与风、寒、湿、热之邪相关，故病情呈反复性，病程有黏滞性、渐进性等特点。西医学中的痛风、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。

春秋战国时期，《黄帝内经素问》设“痹”证专篇，对痹证的病因及证候分类有明确的认识。就病因学而言，认为本病的发生与感受风寒湿邪有关，如《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”在痹证的分类上，可根据风寒湿的偏胜将其分为行痹、痛痹、着痹，如《素问·痹论》云：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”又根据病变部位、发病时间的不同而分为皮、脉、肉、筋、骨痹，《素问·痹论》云：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”

东汉时期，张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》中载有“历节”之名，将历节的特点概括为“历节疼痛，不可屈伸”，并采用桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。隋唐时期，巢元方《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》认为体虚外感是引起痹证的主要因素；王焘《外台秘要·白虎方五首》述其症状痛如虎咬、昼轻夜重，故称“白虎病”；孙思邈《备急千金要方·治诸风方》首载独活寄生汤治疗痹证，至今仍为临床常用方剂。金元时期，朱丹溪《格致余论·痛风论》首次提出“痛风”病名，认为本病的发生与生活环境有关。

明清时期，张介宾《景岳全书·风痹》概括了痹证的寒热阴阳属性；李中梓《医宗必读·痹》提倡行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之法，并具体阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对于痹证日久不愈则有“久病入络”之说，主张用活血化瘀法并重用虫类药物以活血通络；王清任《医林改错·痹症有瘀血说》认为痹证与瘀血关系密切，可用活血化瘀的身痛逐瘀汤治疗。

痹证的发生主要因禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当等，导致素体亏虚，卫外不固；或风寒湿热，阻滞经络；或痰热内生，痰瘀互结；或肝肾不足，筋脉失养；或精气亏损，外邪乘袭，导致经络痹阻，气血不畅，发为痹证。

1.禀赋不足素体亏虚，卫外不固，或脾虚运化失常，气血生化乏源，易感外邪，如《诸病源候论·风湿痹候》云：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”

2.外邪入侵风、寒、湿、热之邪为本病发病的外部条件。因久居湿地，涉水冒雨，睡卧当风，水中作业，冷热交错，或风寒湿痹日久不愈，郁而化热，亦可由于阳虚之体，而致风寒湿热之邪乘虚侵袭人体，留注经络而成痹证。正如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”

3.饮食不节过食肥甘厚味，伤及脾胃，酿生痰热，痰瘀互阻，导致经络瘀滞，气血运行不畅，故发为痹证。如《中藏经·论肉痹》云：“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”

4.年老久病年老体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”

5.劳逸不当劳欲过度，精气亏损，卫外不固；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，外邪乘袭。

此外，跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。

痹证的主要病机，概而论之有风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端。在一定条件下可相互影响，相互转化，引起经络痹阻，气血运行不畅，从而导致痹证的发生。风、寒、湿、热病邪为患，各有侧重，风邪甚者，病邪流窜，病变部位游走不定为行痹；寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈为痛痹；湿邪甚者，病邪重着、黏滞，病变部位固定不移为着痹；热邪甚者，煎灼阴液，病变部位热痛而红肿为热痹。另外，风、寒、湿、热病邪又可相互作用。痹证日久不愈，气血津液运行不畅则血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，病邪入骨，出现关节肿胀、僵硬、畸形等症，甚至深入脏腑，出现脏腑痹的证候。

本病的病变部位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，日久则耗伤气血，损伤肝肾；痹证日久可累及脏腑，出现脏腑痹。病初以肢体、关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着为主症，为病在肌表与经络之间；久则深入筋骨，以关节疼痛、麻木、僵直、变形、活动障碍为主症；病变日久，病邪可由表入里，经病及脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。诚如《素问·痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”

本病的病机演变常见于本虚标实之间。本病初起因风、寒、湿、热之邪相互作用所致，故属实。痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质为虚实相兼；部分患者肝肾气血大伤，而筋骨肌肉疼痛酸楚症状较轻，呈现以正虚为主的虚痹。因此，痹证日久可发生三个方面的病机演变：一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅，出现瘀血痰浊，痹阻经络；二是病久正气耗伤，呈现不同程度的气血亏虚或肝肾不足证候；三是痹证日久不愈，病邪由经络累及脏腑，出现脏腑痹的证候。

（一）诊断

1.突然或逐渐肢体关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利及活动障碍为本病的临床特征。

2.肢体关节疼痛或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，四肢沉重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大，僵硬，变形；或绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

3.本病可发生于任何年龄。不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系。

4.抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体等检查常有助于本病的诊断；X线和CT等影像学检查有助于了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度；心电图、心脏彩超、肺功能等检查有助于诊断本病是否累及脏腑。

（二）鉴别诊断

痿证痹证是由风、寒、湿、热之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉关节而致；痿证则以邪热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养为患。鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体痿弱不用，一般无疼痛症状；其次在于肢体活动障碍与否，痿证是无力运动，痹证是痛而影响活动；其三，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

1.风寒湿痹

（1）行痹

临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，可累及多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热等表证；舌质淡，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤。

本方由防风、秦艽、麻黄、肉桂、当归、赤茯苓、杏仁、葛根、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。若疼痛以上肢为主，加羌活、白芷、威灵仙、川芎；若疼痛以下肢为主，加独活、牛膝、萆薢、防己；若疼痛以腰背为主，加巴戟天、续断、杜仲、淫羊藿。

（2）痛痹

临床表现：肢体关节疼痛，疼势较剧，痛有定处，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，遇寒痛甚，得热痛减；口淡不渴，恶风寒；舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

代表方：乌头汤。

本方由川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草组成。若寒邪甚，加附子、桂枝、细辛、干姜。

（3）着痹

临床表现：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，关节活动不利，肌肤麻木不仁，或有肿胀，手足困重；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：薏苡仁汤。

本方由薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草组成。若关节肿胀，加萆薢、猪苓；若肌肤不仁，加海桐皮、豨莶草；若小便不利、肢体浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。

2.风湿热痹

临床表现：肢体关节疼痛，活动不利，局部灼热红肿，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，多兼有发热，恶风，汗出，口渴，烦闷不安，尿黄，便干；舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或浮数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤。

本方由石膏、知母、桂枝、粳米、甘草组成。若皮肤有瘀斑者，加牡丹皮、生地黄、地肤子、白鲜皮；若咽喉肿痛者，加连翘、牛蒡子、薄荷；若热盛伤津，而见口渴心烦者，加天冬、麦冬、生地黄。

3.痰瘀痹阻

临床表现：病程日久，肢体关节肿胀刺痛，痛有定处，夜间痛甚；或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着；或关节僵硬变形，屈伸不利，甚则肌肉萎缩，有硬结，瘀斑，面色暗黧，肌肤甲错，眼睑浮肿，或痰多胸闷；舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。

代表方：双合汤。

本方由桃仁、红花、当归、川芎、白芍、生地黄、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、甘草、竹沥组成。若症状较严重者，加丹参、牛膝、鸡血藤或蜈蚣、地龙、全蝎等虫类药；若痰瘀化热者，加黄芩、黄柏、牡丹皮。

4.肝肾两虚

临床表现：痹证日久不愈，关节肿大，僵硬变形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软；或畏寒肢冷，阳痿遗精；或头晕目眩，骨蒸潮热，面色潮红，心烦口干，失眠；舌质红，少苔，脉细数。

治法：补益肝肾，舒筋活络。

代表方：独活寄生汤。

本方由独活、细辛、防风、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、地黄、芍药、人参、茯苓、甘草组成。若肾气虚明显者，加补骨脂、菟丝子、黄精、党参；若肾阳虚明显者，加附子、干姜、巴戟天、狗脊；若阴虚明显者，加龟甲、女贞子、熟地黄；若脾虚湿盛明显者，加白术、薏苡仁、茯苓。

（一）辨证要点

1.辨邪气偏盛风、寒、湿、热为病各有偏盛，可根据临床主症辨别，如疼痛游走不定者为行痹，属风邪盛；疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加重，得热则减者为痛痹，属寒邪盛；痛处重着、酸楚、麻木不仁者为着痹，属湿邪盛；病变处焮红灼热、疼痛剧烈者为热痹，属热邪盛。

2.辨别虚实根据发病特点及全身症状辨别虚实。一般痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者多为实证；经久不愈，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足者多为虚证；病程缠绵，痰瘀互结，肝肾亏虚者为虚实夹杂证。

（二）治法方药

1.痹证治疗以祛邪通络、宣痹止痛为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼以舒筋通络。久痹正虚者，应重视扶正，以益气养血、培补肝肾为法。虚实夹杂者，宜标本兼顾。

2.多数痹证患者经过积极治疗后，可逐渐恢复或缓解；但也有部分患者日久不愈，转为慢性，迁延经年。若痹证初起，风寒湿邪在表，无汗表实，可用麻黄加术汤。若邪初化热，症见恶风、口渴、烦闷、关节灼热红肿疼痛等热象，而风寒湿邪仍在者，可用麻黄连翘赤小豆汤加味。若见关节肿大、苔薄黄、邪有化热之象者，宜寒热并用，可用桂枝芍药知母汤。若肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟甲、熟地黄、女贞子或合用河车大造丸。

1.诊断之要。痹证是正气不足，感受风、寒、湿、热外邪，阻滞经络，闭阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、屈伸不利或关节肿大变形为临床表现的病证，随着病情的发展，可形成痰瘀痹阻，甚至内传脏腑。故首先应分清虚实及病邪的偏盛，除了四诊合参外还需依据抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体等理化检查，明确病因，针对风、寒、湿、热、痰、瘀、虚采取不同的辨证论治。

2.治疗之法，需辨证施治而非偏用一法。如明·李中梓《医宗必读·痹》云“治风先治血，血行风自灭”，除了介绍祛风、散寒、除湿等基本治法外，还介绍了行痹则补血、痛痹则补火、着痹则补脾益气之治法。清·叶天士对痹证日久不愈有“久病入络”之说，主张用活血化瘀法及重用虫类药物以活血通络。病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。

3.临证之师，当参悟古今而非拘泥于教材。如隋·巢元方《诸病源候论·风湿痹候》在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”；手指关节肿大者称为“鼓槌风”。痹证的含义有广义、狭义之分。痹者闭也，广义的痹证，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹证，包括《内经》所说的肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹证，即指肢体经络痹。可见，本节痹证的辨证论治主要针对肢体经络痹；五脏痹还得参照其他文献。

首先，针对痹证的危险因素采取预防干预措施，如避免感受风寒湿热之邪、改变不良饮食习惯、坚持适当运动等，以减少痹证的发生风险。对于已经罹患痹证的人群，应当积极采取治疗性干预措施，以预防痹证的进一步加重和肢体肌肉萎缩、脏腑痹等继发病证的发生。

其次，病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作。应保护病变肢体，提防跌仆等以免受伤，视病情适当对患处进行药物热熨、冷敷等；亦可配合针灸、推拿等进行治疗。鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助于痹证康复。

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节肿大、僵硬、变形、屈伸不利及活动障碍为主要表现的病证。病因以禀赋不足、外邪入侵、饮食不节、年老久病、劳逸不当等为主，病机多从风、寒、湿、热、痰、瘀、虚立论。病位在经脉，累及肢体、关节、肌肉、筋骨，日久损伤肝肾。痹证属于本虚标实，急性期常以风、寒、湿、热等实证多见，多以祛风散寒除湿为法；间歇期或慢性期则以痰瘀互结、肝肾亏虚等虚证为多，故以化痰除瘀、补益肝肾、养血活血等为主要治法。本病在平时及病变时均应注意保暖、节制饮食并加以护理以降低复发率。

当代治疗痹证的临床经验当以祛邪扶正为要，同时注重调护脾胃。路志正论治痹证不忘脾胃。他认为痹证多有脾胃虚弱，“五脏六腑皆禀气于胃”，人以胃气为本。湿邪一旦停留于体内，不仅阻碍气血运行和津液的输布，又可使脾胃受损，生化乏源。痹证大多病程长，用药久，脾胃多有损伤。所以健脾在预防和治疗痹证方面起着重要作用。刘尚义认为在临床上，痹证属肝肾阴虚者多为久病体虚，尤以高龄妇女最为多见，常表现为关节酸痛，时轻时重，劳累加重，筋肉抽掣，伴气短、心悸、消瘦，治疗上宜补益肝肾，重用龟甲、鳖甲、牡蛎、当归、威灵仙，酌加少量活血化痰药，效果更好。风寒湿痹，以仲景桂枝芍药知母汤或时方当归拈痛汤加减最为贴切。这些经验有力地推动了中医药治疗痹证的临床进展。

《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于气血，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”

《类证治裁·痹症论治》：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”

《医宗金鉴》：“痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有别也。”

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