外科学总结骨与关节结核骨与关节感染
骨与关节结核
骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。
一、脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。
1．临床表现
(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。
(2)疼痛
一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。
(3)病变部位有压痛及叩痛。
(4)活动受限和畸形
可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。
(5)寒性脓肿
是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
2．影像学检查
X线特征
关节间隙狭窄，椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。
3．治疗
(1)非手术疗法
既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。
(2)手术疗法
对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
二、髋关节结核
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。
1．临床表现
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。
2．下列检查有助于诊断：
(1)“4”字试验。
(2)髋关节过伸试验。
(3)托马斯征(Thomas)阳性。
3．治疗原则
全身治疗与局部治疗同样重要。
(1)非手术治疗
①抗结核药物治疗一般维持2年。
②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。
③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。
(2)手术治疗
①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。
②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。
③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。
④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。
⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。
骨与关节感染
第一节化脓性骨髓炎
★感染途径有3点：
①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环散播至骨骼，称血源性骨髓炎；
②开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎；
③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，称外来性骨髓炎。
(一)急性血源性骨髓炎
1、病因
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
2、★临床表现：
儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。
起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。
3、临床检查
⑴局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。
⑵X线检查：起病后2周内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。
(二)慢性血源性骨髓炎
1、临床表现
皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。
长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。
在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。
2、诊断
根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。
3、治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。
⑴手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
⑵手术禁忌证
a.慢性骨髓炎急性发作时。
b.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。
c.开放性骨折感染而骨折尚未愈合者。
⑶手术方法
手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。
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