临床经验骨质疏松如何规范治疗
骨质疏松也有“三高”
高发病率据调查，60岁以上骨质疏松症患者骨折发病率为，56%（女），29%（男），对于65岁以上的患者，70%的骨折可归因于骨质疏松。
高致残率1/4的骨质疏松症患者需要家庭护理，长期卧床给患者造成褥疮、肺炎、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等慢性危害。
高死亡率骨质疏松症患者髋部骨折2年内死亡率为25%。
······································································································
一、骨质疏松的临床病状有哪些1、疼痛
原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。
2、身长缩短、驼背
身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。
3、骨折
骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
4、呼吸功能下降
胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
二、骨质疏松的检查实验室检查
1、血钙、磷和碱性磷酸酶。在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。
2、血甲状旁腺激素。应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。
3、骨更新的标记物。骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换(包括骨形成和骨吸收)状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶(反应骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(反应骨吸收)、骨钙素(反应骨形成)、Ⅰ型原胶原肽(反应骨形成)、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉(反应骨吸收)、Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽(反应骨吸收)。
4、晨尿钙/肌酐比值。正常比值为0.13±0.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。
辅助检查
1、摄取病变部位的X线片。X线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第11、12胸椎和第1、2腰椎。
2、骨密度检测。骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度;测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定，以下人群需进行骨密度的检测：
65以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗;存在1个或1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女;伴有脆性骨折的绝经后妇女;需根据BMD测定值来决定治疗的妇女;长期激素代替疗法的妇女;轻微创伤后出现骨折的男性;X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。
WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级，规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差(SD)为正常值，较正常值低(1～2.5)SD为骨质减少;降低2.5SD以上为骨质疏松症;降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。
三、骨质疏松的诊断鉴别诊断
绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。年WHO建议根据BMD或BMC(骨矿含量)值对骨质疏松症进行分级诊断：正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差(SD)之内;骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低1～2.5个标准差;骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上;严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。
鉴别
骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊和误诊。需要鉴别的疾病如影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等)，类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D的吸收和调节的肠道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物，以及各种先天和获得性的骨代谢异常疾病。
1、骨软化症。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线(Looser带)或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。
(1)维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。
(2)肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。
2、骨髓瘤。典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现本-周蛋白。
3、遗传性成骨不全症。可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。
4、转移癌性骨病变。临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵袭。
骨质疏松症的诊断标准
警惕这些危险因素：
1.饮食：低钙及高蛋白摄入、酒精中毒、吸烟、咖啡因等。
2.维生素D缺乏：钙吸收异常，饮食缺VitD、缺少日晒等。
3.内分泌：雌激素缺乏（绝经期），雄激素减少、降钙素缺乏。
4.药物：激素、抗惊厥药等。
5.其他：不良生活习惯、活动减少、肾功能减退等。
哪些人需要抗骨质疏松治疗？
骨质疏松的规范治疗三部曲
1、病因治疗
重视寻找病因并积极去除
2、基础治疗
基础治疗是开端，包括调整生活方式，改善营养状况，加强运动、光照，避免嗜烟酗酒，慎用影响骨代谢药。此外，还需摄入骨健康基本补充剂（钙和维生素D）。应注意以下2点：单纯钙剂不能防治骨质疏松，需要联合抗骨质疏松药，但用抗骨质疏松药需要以补充钙剂为前提；钙剂+维生素D能预防长期用激素（＜15mg/d）引起的骨质疏松，但不能有效治疗骨质疏松，因此也需要联合抗骨质疏松药。
3、药物治疗
药物治疗包括骨吸收抑制剂（雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素。双膦酸盐等）、骨形成促进剂（甲状旁腺素片、氟化物、维生素K、雄激素、生长激素、他汀类），以及包括活性维生素D和中药在内的其他药物。用药中有以下一些注意点。
（1）雌激素补充治疗
雌激素补充治疗尤其适用于绝经期症状的骨质疏松妇女、卵巢早衰或卵巢切除者。禁用于雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌，子宫内膜癌）、血栓病、不明原因阴道出血、活动性肝病、结缔组织病。
治疗原则：绝经早期开始，最低有效剂量。治疗过程中，疗程、方案、剂量、剂型等需注意个体化，治疗期间要加强安全性监测，尤其是乳腺和子宫。
雌激素替代治疗原则有其明显的优势，如治疗骨质疏松疗效确切，能降低心血管病的风险，缓解潮热症状、改善睡眠、提高生活质量，能缓解阴道萎缩和预防早老痴呆等，但其引发的副作用也需引起重视，如使用雌激素治疗5年以上会使乳腺癌增加20%，导致子宫内膜增生（发生率15%）、异常阴道出血、偏头痛、深静脉血栓和栓塞等。
（2）选择性雌激素受体调节剂（SERM）
SERM能选择性与骨细胞和心脏上的雌激素受体结合，抑制骨丢失和保护心脏。第2代雌激素受体调节剂雷洛昔芬（商品名易维特Evista），能增强骨密度、降低首次及再次脊椎骨折风险、降低乳腺癌发生风险，且不增加子宫出血和子宫内膜癌几率。但偶尔会导致血栓栓塞性病变，少数患者还会发生血管舒缩症状（使围绝经期妇女潮热加重）。
（3）降钙素
降钙素通过增加β内啡肽释放及对下丘脑的直接作用，起到中枢性的止痛作用，能有效降低椎体骨折危险性，最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛。但其抑制骨吸收、提高骨密度作用相对较弱，对非椎体骨折（尤其是髋部骨折）危险降低无明确证据。
（4）双膦酸盐（BP）
第三代双膦酸盐药物，阿仑磷酸盐，其抑制骨吸收能力较前两代有明显的提高，不良反应也较轻。阿仑膦酸钠能迅速抑制骨转换和提高骨密度、能有效降低全身各部位骨折危险性，但其胃肠道不良反应明显，禁用于食道炎、食道和胃溃疡者、体弱不能坐或站立者，另外，此药的罕见不良反应见于下颌骨坏死。
年至年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的阿仑膦酸钠：其具有循证医学要求的一切证据、是临床治疗骨质疏松一线药、具有长达10年的临床观察。英国指南中，对于阿仑膦酸钠预防和降低绝经后骨质丢失、绝经后骨质疏松抗骨折治疗的推荐等级均为A。
（5）甲状旁腺素（PTH）
甲状旁腺素能增加BMD，预防椎体骨折、非椎体骨折，但治疗时间不宜超过2年，否则会有骨肉瘤风险；易引起高钙血症，需监测血钙浓度。
（6）维生素D和活性维生素D的选择
正常人可通过日光浴或普通VitD3来补充维生素D，但骨质疏松合并肾功能不全者，应补充阿尔法骨化醇（0.25~0.5μg/d）或罗盖全（0.25~0.75μg/d）；骨质疏松合并肝功能不全者，应选择罗盖全。这是因为绝大多数骨质疏松者的血25（OH）D3正常，提示普通VitD正常，而主要为活性VD不足（因肾合成受损）。
活性维生素D能促进钙在肠道的吸收，对皮质骨疏松如老年性骨质疏松（低骨转换型）较好；能提高肌力，改善肌痛，减少跌倒倾向，在一定程度上降低骨痛。
（7）骨质疏松如何联合用药？
对于严重骨质疏松或单一治疗无效的患者，可以联合应用不同药理机制的药物，以提高疗效，减少副作用。
常用联合方法：钙剂+活性维生素D3+一种抗骨吸收药（如二膦酸盐或性激素替代）。
两种抑制骨吸收的药物联合目前仅有证据的是：低剂量雌激素+阿仑膦酸钠。其他的联合暂时没有证据表明其疗效。
伴有骨痛的骨质疏松症：钙剂+活性维生素D3+降钙素，数周后骨痛明显缓解后，停用降钙素，继续口服阿仑膦酸钠。
一些小小的治疗心得：
1、抗骨质疏松是“病因治疗+基础治疗+抗骨质疏松治疗”的综合治疗。抗骨质疏松的前提条件是补充钙剂和维生素D，但单纯补钙和维生素不足以有效治疗骨质疏松；阿仑膦酸钠是目前国内外治疗骨质疏松的首选药，但要警惕其不良反应，不适用于食道和胃活动性溃疡及卧床不能直立者。
2、个体化治疗：因骨折有明显骨痛先选降钙素，数周后再用阿仑膦酸钠；有明显绝经期症状、伴心血管疾病或卵巢早衰/切除、无乳腺癌患者可行HRT；降低椎体骨折可选药多；降低非椎体骨折可选药少，主要为阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和PTH，而降钙素和雷洛昔芬无证据提示疗效。
3、除HRT能与其他抑制破骨或促进成骨的抗骨质疏松药物联合治疗增强疗效外，不建议其他2种药物联合。
若有不理解或者更多用药咨询，请咨询医师；或者加医生
转载请注明：http://www.dingkexiang.com/jbjc/6047.html
