早读肩痛诊断和检查精解,再也不用请教
“主任，看看这个病人的肩袖损伤怎么治好呢？”
“主任，这几天13床患者肩痛厉害，治疗方案怎么调整？”
“主任，帮我看看这个患者的肩部片子吧，我看不出问题”
……
肩部损伤种类繁多，其中绝大部分为肩痛患者。但由于很多医生经验不足或不够自信，碰到肩痛要么首先想到肩周炎，要么一有问题或者不懂的就去找主任，虽然这不乏为一种快速解决难题的办法，可如果刚好主任有事不在呢？如果这台手术主任不参与呢？那你还能一如既往做好吗？
相信在临床工作中处理肩痛患者时，很多医生未必能快速通过专业的检查做出准确的诊断。下面给大家分享肩痛诊断和检查技巧，学完再也不用事事麻烦主任了！
01
肩袖损伤
相对而言，MRI是可以很好地检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助，使患者尽早恢复到正常的功能活动。但大家在阅读肩袖损伤患者MRI时，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态，如果是肩袖损伤，还要会评价肌肉萎缩程度。
（1）诊断要点：
①至少在2个平面评估：冈上肌腱（冠、矢）和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌（轴、矢）；
②肌腱信号：魔角效应、变性与撕裂信号鉴别；
③肌腱形态：注意观察关节面的撕裂；
④评估肌肉萎缩：横截面积、脂肪侵润。
魔角效应（Magichorn效应）尤为重要。正常情况下肩袖退行性改变或撕裂所致的信号异常会产生魔角效应。如果成像的结构与主磁场呈55°夹角，局部组织的T2值会显著增加，表现为高信号。尤其是在短TE时表现明显，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失，这个伪影最常出现在肩关节冈上肌肌腱成像，在冠状位脂肪抑制PD成像上冈上肌肌腱附着处表现为稍高信号，极似冈上肌肌腱附着处撕裂。在这种情况下，建议用脂肪抑制T2WI扫描，以排除魔角效应。可重新摆放患者的体位来避免魔角现象的发生，或者选择合适的TE来做T1WI及PDWI来避免假阳性误诊。（2）常用检查：
落臂征（Droparmsign)：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°～°的位置，患肩无力坠落者为阳性，多见于冈上肌完全撕裂；
Jobe试验/倒罐头试验（EmptyCantest）：肩关节水平位内收30°，冠状位外展80°～90°，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性；
“疼痛弧”：即让患者肩外展60°～°时，患者出现疼痛。因为在肩外展60°～°时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近；
坠落征（dropsign）：嘱患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落。提示冈下肌、小圆肌损伤；
90°外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）；
lift－off试验：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤；
拿破仑试验（Napoleontest）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤；
内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约90°，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。
02
肩周炎
肩周炎是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。人群中总发病率2～5%，其实“肩周炎”的发病率很低，绝大多数肩关节疼痛都不是“肩周炎”。诊断肩周炎，以下知识可以帮助到你！
（1）诊断要点
根据压痛点判定：肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在肌或肌腱常与骨突摩擦的部位；
压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。；
初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发；初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐；肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛，可向颈部或肘部扩散；
功能障碍：肩关节各项功能均可受限；早期多因疼痛，后期多因广泛粘连；外展、内旋、后伸功能受限明显；出现“扛肩”现象。严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作，后期肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛反而减轻。
（2）肩关节功能检查（两侧对比原则）：
比如主动活动、被动活动；肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋、环转。检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定：
摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。
摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。
除了常规的检查，行专业的影像学检查也有助于诊断，比如X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。
03
肩峰下撞击综合征
最常见的肩关节疾患，占所有因肩关节疼痛就诊患者的44%~65%，严重影响患者的生活和工作。以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确治疗。大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史。
（1）诊断要点
肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域；
在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛；
随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛；
患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒；
多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的；
由于疼痛，部分患者会感觉力弱，如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在；
另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。
（2）体征：
痛弧征：敏感度很高。让病人外展肩关节，疼痛通常于外展45°~90°时出现，在超过°后减轻或消失。
牵拉外展试验：当病人外展肩关节出现疼痛时，牵拉上肢后再外展，疼痛消失，即为阳性。X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。
Neer撞击征(impingementsign)和撞击试验(impingementtest)：患者取坐位，检查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，这时，肱骨大结节进入肩峰下间隙，若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验，即肩峰下间隙注射10ml1%利多卡因，此时再前屈肩关节，若疼痛消失或减轻，说明疼痛源于肩峰下间隙。
Hawkins撞击征：患者取坐位，使患肩前屈90°后再内旋，这时，肱骨大结节进入喙肩韧带下方，若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。
（3）检查
X线：肩关节正位及冈上肌出口位X线片，典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度；
B超：主要对肩袖、二头肌腱和肩峰下滑囊等进行检查；
MRI：主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑膜、软骨和肩峰下滑囊等结构进行检查。
虽然近年来国内
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