骨质疏松症的诊疗进展

讲者：医院李春霖整理：迟妮妮

一、骨质疏松症的概念

1.WHO：以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。

2.NIH：以骨强度降低至使机体骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。

二、骨质疏松的危险因素

1.固有因素：人种、老龄、女性绝经、母系家族史。

2.非固有因素：低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病、应用影响骨代谢药物。

三、骨质疏松的诊断和相关检查

骨质疏松的临床表现为静悄悄（无症状）、骨痛、身高缩短、体力下降、骨折。常见骨折为腕骨骨折、脊椎骨骨折、股骨上端骨折。骨折的风险预测：WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松骨折发生概率。该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素，在没有股骨颈骨密度时，可以由全髋部骨密度取代，不建议使用非髋部骨密度。在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅有体重指数和临床危险因素进行评估的计算方法。骨密度检测被国际公认为骨质疏松诊断和疗效评估的金标准。可以用于诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程、评价药物干预疗效。骨密度的降低增加骨折危险性。

四、骨质疏松的治疗

（一）基础措施

1.调整生活方式，均衡膳食，适当户外活动和日晒，避免烟酒，预防跌倒。

2.骨健康基本补充剂（钙、维生素D），钙剂：正常成年人补充mg/d，绝经后妇女和老年人mg/d，我国老年人食物摄取约mg/d，需额外补充元素钙--mg/d。维生素D：普通成年人IU/d，老年人-IU/d，治疗骨质疏松可以达到的剂量--1IU/d，理想补充效果的判断：血清IU=30ng/ml，老年人更适用于使用维生素D。老年患者需注意的问题：（1）有肾结石和肾钙化：不用钙和维生素D，用药前、用药中常规B超。（2）24h尿钙高（mg/8.75mmol），调整钙和维生素D用量。（3）血钙高：不用钙和维生素D、PTH。

(二）药物治疗抗骨质疏松药物包括

1.抑制骨吸收药物：（1）双膦酸盐：已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症，男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。每周70mg，空腹、白水送服，半小时内身体不要平卧，保持直立体位，避免进食牛奶、果汁等饮料机任何食品和药品。对于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎患者慎用。患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议用。（2）降钙素：能明显缓解疼痛，最适合用于骨质疏松骨折急性期合并明显疼痛者。包括鲑鱼降钙素（密盖息）和鳗鱼降钙素（益钙宁）。鲑鱼降钙素可用于治疗绝经后骨质疏松症，临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、随机双盲对照临床试验研究证据显示每日U合成鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折的风险。能明显缓解骨痛。鲑鱼降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂二种，鲑鱼降钙素鼻喷剂应用剂量为IU/日，鲑鱼降钙素注射剂一般应用剂量为50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。少数患者可有面部潮红，恶心等不良反应，偶有过敏现象。可按说明书要求确定是否做过敏试验。（3）雌激素：适用于60岁前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险，明显缓解绝经相关症状。此激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。严格掌握实施激素治疗的适应症和禁忌症，使用最低有效剂量，每年定期进行安全性检测，重点是乳腺和子宫。（4）选择性雌激素受体调节剂类：如雷洛昔芬用于已停经妇女，针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用。

2.促进骨形成药物：甲状旁腺激素已批准治疗男性和女性严重骨质疏松症，临床研究证明有效治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折的风险。一般剂量为20ug/d皮下注射。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生，治疗时间不宜超过2年。高钙血症患者、严重肾功能不全患者、甲状旁腺功能亢进和Paget“s骨病、不明原因的碱性磷酸酯酶升高、之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗的患者、骨恶性肿瘤或伴有骨转移的患者禁用。

3.其他药物包括：活性维生素D、维生素K、锶盐、中药等。

联合用药原则：钙剂和维生素D及其类似物作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议相同作用机制的药物同时使用。骨吸收抑制剂及骨形成促进剂（如双膦酸盐及甲状旁腺激素）同时应用，不能取得倍加的疗效，应进行序贯治疗。

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