微整形注射肉毒素的注射下面部肉
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肉毒杆菌毒素之所以能除皱，利用的就是它可以阻断神经和肌肉之间信息传导的功效。和化学剥皮、胶原注射等手术相比，肉毒杆菌毒素去皱确实是目前国际上最先进的去皱技术，它有损伤小、无创伤、不影响工作、见效快的优点，只需要在皱纹处注射一针肉毒素，3到14天后皱纹就会逐渐展平。
一、肉毒素除皱：鼻唇沟（法令纹）（一）概述
鼻唇沟的主要外观表现是鼻翼两侧延伸而下的两道纹路，又称法令纹，其得名来源于星相学。
星相学认为鼻子两侧的皱纹可以反映一个人说话的分量。通常年长者这两道皱纹较深，说的话大家都得遵从，皱纹浅或者无皱纹的人说话则没信服，因此只有这两条皱纹深的长者可以发号施令，所以叫法令纹或法令线。
鼻唇沟是面中部1/3衰老的最明显表现之一，其生成有着多方面的因素，不仅是典型的皮肤组织老化、造成皮肤表面凹陷的现象，也是面颊部动力软组织与非动力软组织之间相互作用的结果，因此单纯通过肌肉牵引和皮肤切除等整形外科手术，都不能彻底解决鼻唇沟的问题。
治疗较深鼻唇沟的最佳手段是注射填充物，但过多的填充物的填充可能导致异常的外观，联合肉毒素治疗可以减少填充剂的使用量，使外形更有美观自然。
鼻唇沟部皮肤是口周肌肉的止点，皮下有排列较致密的纤维与肌纤维相交织，故鼻唇沟的深浅、长短和位置随肌肉的收缩而变化。
肉毒素治疗鼻唇沟的原理是通过阻断提上唇鼻翼肌和提上唇肌最表浅的肌纤维，使原本的沟变浅变平，而非根治。在某些患者，肌肉过度收缩为鼻唇沟形成的主要原因时，单独使用肉毒素就能有较明显的改善作用。
（二）鼻唇沟临床解剖
◆1、肌肉解剖
鼻唇沟（图4-17）起自鼻翼外上方，向上唇侧面走行。
图4-17鼻唇沟
（PublishedwithkindpermissionofCKyleSeo.Allrightsreserved）
鼻唇沟并非一个单纯的褶皱，而是一个三维立体结构，是由颧脂肪垫的内侧沿鼻唇线止点走行的提上唇肌群以及颧大肌共同构成的。
提上唇肌群，包括上唇鼻翼肌（LISAN）、提上唇肌（L1S）和颧小肌（ZMi），均向上唇和口轮匝肌方向走行，最后都止于鼻唇沟处的皮肤（图4-18）。
图4-18提上唇肌群止于鼻唇沟处的皮肤
（PublishedwithkindpermissionofCHee-JinKim.Allrightsreserved）
这些肌肉的正常收缩与鼻唇沟的形成密切相关，因此鼻唇沟可以被看作是面部的正常组成部分，而并非由于衰老而形成的皱纹。
但随着年龄的增长，皮肤和额脂肪垫下垂，颊内侧深部脂肪萎缩以及脂肪成分的变化，可使鼻唇沟变得更长、更深。由于提上唇肌群附着于鼻唇沟的皮肤，阻止了颧脂肪垫下垂至鼻唇沟以下，可使鼻唇沟在外形上更加明显。
此外，随着年龄的增长，肌肉的运动所形成的静态皱纹，也会使鼻唇沟看起来更长、更深。
（三）治疗方法
1.药物配备U肉毒素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml。
2.注射点定位患者咧嘴微笑时，鼻唇沟上部隆起处左右各一点（图6.40，图6.41）。
图6.40鼻唇沟注射点（体表定位）
图6.41鼻唇沟注射点（解剖定位）
3.注射剂量每点1~2U，注射总量2~4U。
4.注射层次：肌肉浅层。
5.注射手法注射针头应与皮肤呈约30°进针行肌肉浅层注射，左手协助提捏，可防止注射过深，并能减轻患者疼痛（图6.42）。
图6.42鼻唇沟的注射
6.注意事项
（1）年轻，皮肤无明显松弛，短上唇，伴露龈笑的年轻患者适合此项治疗，避免对皮肤松弛，肌张力较低，上唇较长的年老患者行此项注射。
（2）由于口周肌肉的数量较多，鼻唇沟的治疗需小心谨慎，只需阻断最表浅的肌纤维即可，宁少勿多，宁浅勿深，把握不准时可行真皮深层注射至一小丘突起。
（3）对于上唇较长的患者，注射应当更为表浅。
（4）对新患者首次注射时不容易确定合适剂量，可用两步法进行治疗，第一次少量注射，7~15天后观察疗效，再决定是否补充剂量。
7.常见的不良反应及对策
（1）轻度不对称：人左右两侧的肌力会有一定不同，因此同等剂量的注射也可能引起双侧的轻度不对称，通常静态时不觉异常，在运动时双侧不对称会明显，可在过度收缩的一侧少量追加注射进行调整。
（2）上唇延长或上唇下垂、笑容不自然：门牙的中央和外侧被过度掩盖，微笑时也无法显露，大笑时额大肌向外侧过度牵拉引起的异常笑容，因注射过深过多引起，以心理治疗为主，2～4周后可逐渐自行缓解。
8.参考案例（图6.43）
图6.43鼻唇沟注射前后对照
二、肉毒素除皱：唇纹（一）概述
唇部的皮肤非常薄，且缺少皮下脂肪，口轮匝肌是唇部的主要肌肉，具有环形分布的肌纤维，由于缺少支撑结构和过量的肌肉运动，上下唇都容易形成明显的纵形皱纹，经常吸烟的人或管乐演奏者唇纹尤为明显。老年人的唇纹常伴有上唇变长和组织变薄。
（二）治疗方法
1.药物配备U肉毒素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml。
2.注射点定位
（1）方法1：沿唇线距口角红白交界处约1cm处定第一点，然后再延唇线距该点约1cm处定第二点，对侧同法定位，注意双侧一定要对称。
下唇一般不予注射，若患者下唇纹较深，可沿下唇线左右距口角约1.5cm处各定位一点（图6.44，图6.45）。
图6.44唇纹注射方法1（体表定位）
图6.45唇纹注射方法1（解剖定位）
（2）方法2：纵纹向上深入较多的患者可在人中缘上注射2点，沿唇红线注射2点（图6.46）。
图6.46唇纹注射方法2（体表定位）
3.注射剂量每点1~2U，注射总量4～8U。
4.注射层次口轮匝肌浅层。
5.注射手法沿唇红线或人中嵴方向接近水平进针，浅层注射。
6.注意事项
（1）管乐演奏者不应进行此项治疗。
（2）注射唇部时痛感较明显，注射前可冰敷或涂抹利多卡因软膏以减轻疼痛感。
（3）注射剂量一定要小，以柔和皱纹为目的，而非根治，不能影响说话和吸吮。
（4）注射后会改变唇形，方法1会使唇部曲线变得更平坦，方法2会使人中变浅，联合非永久填充材料协同治疗效果最好，肉毒素注射可减少假性皱纹，填充剂可重塑唇部的大小和美学标志。
（5）近口角的部位不能注射，易引起口角麻痹、下垂、流涎、微笑时歪嘴等不良反应。
7.常见的不良反应及对策
（1）唇部功能障碍：过多的剂量注射会引起，严重的可能会影响说话和饮食（主要是使用吸管喝饮料），不要一次注射过多，应小剂量分次注射，2~4周后观察疗效后根据情况补充注射。
（2）双侧唇形不对称：与两侧注射时的剂量及深度掌控不当有关。
三、肉毒素除皱：颊纹（一）概述
颊纹的产生原因是多方面的，与肌肉运动活跃（经常大笑）、皮肤变薄、脂肪减少以及光老化都有着紧密联系。通常，皮肤干燥的患者容易产生细小的皱纹，油性皮肤的患者皱纹较粗大，过快减肥的人脂肪突然丢失，也会迅速产生颊纹（图4.24）。
颊部区域主要受额大肌、笑肌的直接控制，另外其上部受口轮匝肌、下部受降口角肌和颈阔肌的间接控制。若肉毒素注射不当，容易造成悲剧的结果。
因此，在这一区域肉毒素的治疗原理是主要通过阻断导致皱纹出现的皮下肌纤维，以达到减轻浅表皱纹的目的，非彻底麻痹肌肉。
（二）治疗方法
1.药物配备U肉毒素+2.5ml生理盐水，浓度4U/0.1ml。
2.注射点定位动态分析对选择注射点有指导意义，注射点位于动力性皱纹最集中的区域，一般距离口角1~2cm。可从从口角到耳屏作一连线，在此连线距口角约2cm处，上、下方0.5cm处各作一注射点（图6.51）。
图6.51颊纹注射点（体表定位）
若患者颊纹较多、肌肉更发达或油性皮肤时，可在第一排注射点旁2cm处再设一排注射点（图6.52）。
图6.52唇纹注射方法（解剖定位）
3.注射剂量每点注射0.5-1U，总剂量为2~4U；7-15日后复诊观察疗效以及有无不良反应，必要时可进行第二次注射。
4.注射层次真皮深层或皮下。
5.注射手法接近平行地进针，进入2~3mm的真皮或皮下，注射后应形成一个皮丘（图6.53）。
图6.53颊纹的注射
6.注意事项面中部尤其是口周的表情肌丰富，原本属于肉毒素注射的禁区。随着微量注射技术的发展，在面中部进行少量的表浅注射被证明是安全且有显著疗效的。但在注射时仍须非常小心，少量多次治疗也能增加疗效，单次注射时低体积、低剂量对防止药物向深层肌肉扩散相当重要。
7.常见的不良反应及对策注射剂量过多或过深导致相关的表情肌收缩障碍，如阻断了额大肌会导致上唇下垂，阻断了笑肌，会导致微笑不自然；以心理治疗为主，2-4周后症状可逐渐自行缓解。
四、肉毒素除皱：口角纹（木偶纹）木偶纹是从唇联合向下到下颏的皱纹，不仅给人以哀愁忧伤的外观，还会破坏下颌线的流畅性，使颌前沟加重，使人显得更加衰老。
木偶纹和下颌软组织松垂
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（一）概述
口角纹又称“木偶纹”或“流涎纹”，是表情肌、重力和遗传基因等几方面因素综合形成的，严重的口角纹在外观上表现出口角外侧或下方的深深的弧形凹陷，即为“下唇沟”（图6.47）。
下唇沟并非单纯的表面凹陷性皱纹，而是由于软组织体积萎缩、丧失支撑、真皮弹性下降等多种因素造成的褶皱，其治疗应以注射填充剂为首选。
联合肉毒素的注射，可减弱降口角肌与颈阔肌的收缩力度，使患者在静息状态下口角上提，能使填充剂治疗效果更为理想。
（二）临床解刨
随着年龄的增长，皮肤逐渐松弛，浅层颊脂肪和颊脂肪垫可因重力的作用而下垂，而下颌韧带仍保持在原位，便形成了下颌软组织松垂的外观。
下颌软组织松垂使软组织从口角联合开始向下颏的走行逐渐明显，形成下颏突出的整体效果。下颌软组织前面的褶皱叫颌前沟。
颊脂肪垫也会随着年龄的增长在笑肌和降口角肌的后方逐渐下垂，皮肤软组织变薄，降口角肌的侧面或后缘变得更加明显，所以口角联合明显下垂。这导致木偶纹和下颌软组织松垂更加明显。
治疗下颌软组织松垂、木偶纹时，需要充分了解肌肉和韧带的解剖以及深层脂肪和浅层脂肪的变化（图5-25）。
图5-25口周肌肉浅层
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（三）治疗方法
1.药物配备U肉毒素+2.5ml生理盐水，浓度4/0.1ml。
2.注射点定位
（1）降口角肌注射点：角膜外侧垂直线与鼻翼-口角连线延长线交点。
（2）颈阔肌注射点：外眼角垂直线与下颌骨下缘交点（图6.48，图6.49）。
图6.48口角纹注射方法（体表定位）
图6.49口角纹注射方法（解剖定位）
3.注射剂量每点3~5U。
4.注射层次浅层肌肉。
5.注射手法
（1）降口角肌：约30°顺肌肉走向由上向下倾斜进针，注意体会针运行在浅层肌肉与皮下组织的不同手感。
（2）颈阔肌：垂直或沿下颌骨从外上向内下进针，嘱患者咬紧牙可方便避开咬肌边缘，左手可辅助提捏协助注射。
6.注意事项
注射点离口角距离至少1cm。
7.常见的不良反应及对策
（1）面部不对称：注射剂量或层次不对称而引起，可在注射较少一侧尝试小剂量补充注射逐渐矫正。
（2）吮吸困难：由于注射剂量过大或过于接近口角而引起，应尽可能避免。
8.参考案例（图6.50）
图6.50口角纹注射前后对照（该患者同时行鼻唇沟的注射）
五、肉毒素除皱：颈阔肌面颊部与下颌缘处软组织的下垂是衰老面容的重要表现之一，其原因与皮肤的松弛有关，与重力作用有关，也与颈阔肌向下牵拉的作用有关。颈阔肌收缩合并皮肤弹性纤维缺失、断裂还会在颈部出现表浅横行的项链样皱纹，使颈部外观显得衰老。此外，面部表情活跃的人群在惊悚、激动的情况下，颈阔肌用力收缩，颈部皮下会出现从下颌缘至锁骨的纵行肌肉条索（图3.12.1），这也是颈阔肌的收缩产生的。通过注射肉毒毒素，可以改善上述表现。
图3.12.1颈阔肌条索
随着年龄的增大，颈部皮下脂肪垫变薄，皱纹逐渐加深，显示出衰老外观，形成形似项链的环形横纹即颈横纹，又称“项链纹”，它是颈部老化重要标志。
颈阔肌下面是气管、食管，采用化学剥皮术、皮肤磨削术、激光均有着一定的风险，而采用软组织填充剂易形成粗脖颈，其美容效果也非常不尽如人意，肉毒素的注射对颈部的皱纹外观的改善可起到明显的作用，是目前最常选择的治疗方式。
1.药物配备U肉毒素+2.5ml生理盐水，浓度40/0.1ml；或U肉毒素+5ml生理盐水，浓度2U/0.1ml。
2.注射点定位一般注射2排，沿皱纹每隔1cm定点，上下两排相距不得小于1cm（图6.54）。
图6.54颈横纹注射点（体表定位）
3.注射剂量每点1~2U，注射总量20~40U。
4.注射层次真皮深层或皮下。
5.注射手法接近水平进针，尽量表浅注射，形成一个个小皮丘（图6.55）。
图6.55颈横纹的注射
6.注意事项
（1）颈部的注射应相当谨慎，要考虑到颈阔肌与舌骨上下肌群以及喉外肌群的密切关系，避免注射过量过深，以防引起吞咽或发声困难。
（2）若患者存在明显的颈阔肌条索，可同时治疗。
（3）肌肉强度较大且没有明显肌肉松弛或须下脂肪代谢障碍的较年轻的患者，往往能获得更好的治疗效果。
（4）颈部下方胸部皱纹（穿低领衣可见）也可用相同的方法同时进行治疗。
7.常见的不良反应及对策
（1）局部瘀血：术前局部冰敷，注射后适当按压能有一定预防作用。
（2）吞咽困难和发声困难：注射过多过深引起，4~6周后可逐渐改善，严重的吞咽困难不能主动进食者可使用鼻饲法。
（3）全身瘫痪、失声、意识模糊：为最严重的并发症，应及时对症治疗缓解症状。
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