ESTES建议髋部骨折老年组

特别声明：本人翻译此指南，纯属个人爱好，因本人英文水平有限，难免不出现瑕疵，如果你是一个严谨的科学工作者，本文可能无法满足你的需求，请自行阅读原文，谢谢（年11月，许昌）

欧洲创伤和急诊外科学会(ESTES,EuropeanSocietyforTraumaandEmergencySurgery)

引言

老年髋关节骨折是影响生活质量，健康结果和医疗成本方面的主要脆性骨折之一[1]。由于死亡率和发病率高，髋部骨折对公共卫生有直接影响[2]，也是残疾的主要原因[3]。随着平均年龄指数的增大，跌倒的几率和骨质退化程度随之增加，这些可以解释老年性骨质疏松性髋关节骨折增多的原因[2]。

根据联合国年的统计，年人类平均寿命为56岁;到年它上升到65，到年预计为75.5岁（男性为73.3岁，女性为77.9岁）[4]。根据一些流行病学研究，在年世界上有万髋骨骨折。流行病学预测估计这些年度数字到年将增加到万[2]。在另一项流行病学研究中，年髋骨骨折总数为万例;到年，这一数字估计约翻一番，达到万，到年达到万。随着医学和医疗保健意识的提高，出生时的预期寿命和寿命跨度将呈指数级上升。

髋部骨折的治疗需要广泛的方法，从预防到术后护理[6]。髋部骨折的社会经济影响在世界范围内正在增加，所以需要制定预防策略以及基于证据的治疗方案[5]，以最小化这些骨折引起的巨大社会负担。

鉴于髋部骨折是常见的，由于老年患者组的合并症复杂，和复杂治疗过程，是比较昂贵的损伤，如果考虑到欧洲国家的基础设施不同，那么建立临床建议是一个重要和具有挑战性的话题。因此，这些建议是在典型情况下的医疗建议，不构成法律规则上的承诺而需要得到遵守。

股骨近端ESTES研究组成员

CemCopuroglu

Turkey

DominikHeim

Switzerland

ChristophJosten

Germany

RichardKdolsky

Austria

RadkoKomadina

Slovenia

Hans-J?rgOestern

Germany

HenrikPalm

Denmark

JanBernardSintenie

TheNetherlands

KlausWendt

TheNetherlands

欧洲创伤和紧急外科学会（ESTES）研究组成立于年，目的是开发ESTES关于近端髋关节骨折的建议。在审查了最近的文献和几个欧洲国家已经存在的指南后，研究组成员就建议的不同部分写了一个概念。在法兰克福在年9月的共识会议上，所有的研究组成员同意建议制定和执行的最终版本。该建议由ESTES委员会批准。

患者组和目标

这些建议侧重于对股骨近端轻微创伤的老年人：

1.关节外股骨大转子/粗隆下骨折（AO分31A1-3）。

2.股骨颈骨折（AO分类31B1-3）。

轻微的创伤可以是在室内或户外从站立高度跌倒。恢复活动水平是主要的治疗目标。为了达到这个目标，需要一个多学科的方法。创伤（整形外科）外科医生，麻醉师，老年医学和急诊医生可以是团队的一部分。协调员应该是外伤（骨科）外科医生[7]。他有能力概述整个过程。这个意思是说明需要建设一个患者组的护理途径[8,12]。

历史

不是每个老年患者都能够充分回答问题，需要从家庭成员、养老院的工作人员和医护人员那里要了解更多的信息，所以他们重要。要注意的还有法律责任和患者治疗的局限性。

诊断

要点：体检，基本实验室，X光片。

此过程中的基本步骤是：

1.一般身体检查（记录：分娩，精神状态，脱水）

2.骨折征兆的登记

3.基本实验室：血红蛋白，电解质，肾功能和凝血

4.心电图

5.胸部X线（常规）

6.盆腔正位X线片，如果可能，则拍摄侧位X线片[13]

如果X线显示没有断裂，但是在体检时有高度的怀疑体征，则提示CT扫描[14,15]。对于病理性骨折是可选MRI[16]。

鉴别诊断应包括：

1.髋关节挫伤

2.骨盆骨折（耻骨分支）

3.髋臼骨折

4.股骨头骨折

5.大转子的骨折

术前检查

关键点：疼痛，褥疮，谵妄的管理。至少应该包括外伤（骨科）外科医生，麻醉师和老年病专家。根据当地情况，这些医疗专家中必须有一个做协调处理工作，同时需要一个明确的跨学科协议[8]。疼痛管理非常重要[17,18]，除了镇痛药物，还有以下几种选择：

1、区域阻滞，例如髂筋膜间隙阻滞[19]

2、牵引夹板

3、尿管导管

褥疮的预防必须在入院时开始。卧床患者需要一个压力释放床垫[20]。必须每天监测皮肤的基础状态。

早期预防，诊断和治疗谵妄是重要的[21,22]。必须每天监测精神状态。一种选择是使用谵妄观察量表（DOS）。

为了避免电解质紊乱及脱水，流体管必须尽早启动[23]。

许多老人服用抗凝药物。请注意凝血功能障碍。这必须在术前解决。

操作

要点：保守治疗，内假体，髓内装置，DHS。

保守治疗没有严重骨质疏松症的重点患者中，在股骨颈外翻嵌插骨折（valgus-impactedfemoralneckfracture）的情况下，可能存在非手术治疗的选择[10]。根据疼痛状况，负重必须尽早开始。在出院之前，需要做X线检查患侧髋关节，进行质控[24,25]。在转子间骨折中几乎没有任何保守治疗的迹象，但是一般身体状况极差的患者例外，例如ASA5患者。

手术治疗

操作时应由专业小组在白天进行[26]。对于头部保护计划应在24小时内进行尤为重要，更重要的是患者的一般状况，在一般病情严重的病人，术前检查可能会超过24小时。空腹时间应尽可能短[27]。

部麻和全身麻醉的选择对围手术期失血、术后呼吸功能不全、心肌梗死、心肌功能不全、肾功能不全或脑血管功能不全的发生率没有影响[28,29]。近端股骨骨折的局部麻醉降低了血栓形成的风险[30]。

抗生素预防必须在手术前30分钟开始[31]。

以下建议基于Palm等人的文章“Anewalgorithmforhipfracturesurgery”，---哥本哈根和德国的股骨颈和转子间骨折的指南[32,33]。

在头保持过程的股骨颈骨折必须解剖复位。非移位性骨折（Garden1和2，后倾角20°）

骨融合：动态髋螺钉，空心螺钉或汉森针。移位性骨折（Garden3和4，20°后倾）

假体：全髋假体和半关节成形术之间的选择取决于患者的年龄和一般状况。

Femoralneckfractures股骨颈骨折

从疗养院与ESBL的MRSA来的有感染的患者，患者术后感染的风险较高，如果这些患者是移位型的股骨颈骨折，可以考虑骨接合术（osteosynthesis）[34-36]。

Pertrochantericfracture转子间骨折

稳定性骨折（AO/OTA类型A.1和A.2.1）。

?动态髋螺钉。

不稳定性骨折（AO/OTA类型A.2.2，A.2.3和A.3）。

?顺行髓内钉。

所有程序的目的是早期全负重。

术后治疗

要点：避免肺栓塞，低氧血症，谵妄，褥疮。

所有髋部骨折患者应集中在一个护理病房，以增加护理人员的经验，从而提高患者的护理质量，并特别注意老年患者的护理（早期开始康复，充足的饮食，预防压力性溃疡）。

多学科团队合作通常被认为在髋骨骨折复原中有效。至少应该包括外伤（老年）外科医生，老年医学，营养师和物理治疗师。在护理病房逗留期间，病人应该由老年病科医生常规访问[8]。

髋骨骨折后的血栓形成和肺栓塞的发生率高。在给予药物性血栓预防的患者中，症状性静脉血栓栓塞的发生率较低（1.34％）[13,37,38]。顺序压缩和动脉静脉足部脉冲系统可以降低DVT的风险[13,39]。机械预防是劳动密集和耐受性差。没有良好的证据表明压力袜会降低静脉血栓栓塞的发生率[13，39]。推荐药物预防[40]，在大多数情况下，给予低分子量肝素（LMWH）4-6周。其他选择，如香豆素或磺达肝素，是一个选择。

疼痛足够的缓解与减少的心血管、呼吸、胃肠道问题、较低的谵妄发生率有关。几种药物可用于缓解疼痛。选择医院的情况。疼痛强度应该在视觉模拟量表（VAS评分）的帮助下定期评分。

低氧血症是一个严重的术后问题，可以持续手术后几天。常规使用脉搏血氧仪可以减少低氧血症的发生率。只要低氧血症持续存在，补充氧应该在术后第一个小时内给予，[13，41]。

流体和电解质应该定期监测[23]。营养不良经常发生在老年人中。营养不良可导致精神错乱，肌肉萎缩和虚弱，损害心脏功能，并降低对感染的免疫力。护理人员必须借助营养不良得分（例如MUST得分）来评估营养状况。所以营养师应参与。口服蛋白饲料提供蛋白质，能量，一些维生素和矿物质，可能对术后并发症有积极影响[42]。

谵妄是严重和频繁的术后并发症，对预后结果影响比较大，所以应该尽早开始预防。精神状态应该经常有谵妄

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