无牙颌种植大赏外胚叶发育不全患者颌骨重建

编者按

年岁末，口腔种植读书会特别策划“无牙颌种植大赏“临床案例分享系列，力邀多位读书会专家撰写原创临床文章；这里既有惊艳的临床技术与疗效展示，也有深入的讨论与总结，让我们一起畅享无比精彩的无牙颌种植饕餮盛宴！

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无牙颌种植大赏｜下颌牵引成骨后的种植固定修复

无牙颌种植大赏｜下颌无牙颌套筒冠固位覆盖义齿修复

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临床背景：

外胚叶发育不全患者的修复，尤其是种植修复，是临床上一个难点。难点一，此类患者往往都伴有大量的骨组织缺损，颌骨发育严重不足，尚无很好的方法解决；难点二，伴随硬组织缺损，往往伴有大量的软组织缺损和软组织质量不佳，角化龈欠缺，严重影响种植长期预后；难点三，此类患者大多都很年轻，治疗完成后仍有数十年的生命预期，治疗方案的长期可靠性显得尤为关键。

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患者基本情况：

图1明显的外胚叶发育不全患者容貌

患者为24岁男性，主诉为“全口牙缺失二十余年”，患者全口牙缺失二十余年，十余年前外院行“种植覆盖”义齿修复，现自觉原义齿咀嚼效率差，不美观，要求种植固定修复。全身健康状况良好（图1）。

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检查评估：

图2原种植体的角度与卫生情况较差

患者头部及眉骨处毛发少，鼻梁塌陷（图1）。双侧肌肉及关节区无压痛，关节无弹响，开口度和开口型正常。18-28，38-48缺失，牙槽骨重度萎缩，角化龈量少，颌间距大，上下颌骨后牙区反牙合。约14，24，34，44位置可见球帽附着体，唇侧倾斜，不松动，叩清音，14，24，44植体颊侧无角化龈。舌体大，唾液量少。口腔卫生差，球帽周围可见软垢附着（图2）。

影像学检查发现：牙槽骨重度萎缩（图3），原种植体周围骨吸收明显（图4）。

图3上下颌骨重度萎缩

图4种植体角度差，周围骨吸收明显

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诊断：

上下牙列缺失（外胚叶发育不全）

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治疗设计思路：

5.1明确病因及治疗目标

患者的典型临床表现符合外胚叶发育不全而导致的上下牙列缺失临床诊断，全身情况良好，心理状态正常，治疗意愿强烈，经济预算较充裕，可以考虑行种植固定修复。

5.2完善临床检查决定原有植体去留

通过确定术前牙合关系、丰满度及影像学检查，发现患者存在大量垂直向及水平向骨组织缺损及软组织缺损，原有种植体无法满足将来修复体的位置需要，原有种植体与新种植体垂直、近远中、颊舌向、轴向三维位置均不协调，故考虑去除。

5.3确定外科方案

结合CBCT检查，患者上下颌后牙区骨量严重不足，前牙区骨量中重度不足，All-on-4方案虽然有外科程序相对简单，患者花费少等优势，但由于患者年龄小，口内垂直向修复空间大，All-on-4的长期可靠性，

植骨及植入种植体都以治疗前确定的修复参数（丰满度，牙合关系等）为引导，采用数字化手段，进行植骨和种植体植入。

最终外科治疗计划：

（1）取出上下颌原植体；

（2）上下颌数字化外科导板辅助下的onlay植骨；

（3）上、下颌数字化导板引导下，各植入六颗种植体。

5.4修复方案的确定

患者术前软组织角化龈不足，二期手术前先进行游离龈（FGG）移植改善软组织情况。之后进行临时修复，验证功能及美学参数，相应调整完善后行最终正式修复。

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治疗计划：

（1）上下颌种植体取出同期行上下颌onlay植骨

（2）上下颌种植体植入（上下各6颗）

（3）角化龈移植

（4）种植体支持的一段式种植临时及固定修复

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治疗过程：

7.1首先对上下颌植骨进行数字化设计，并3D打印获得的上下颌植骨导板（图5）。

7.2然后根据导板设计，行上下颌植骨（图6）。

7.3上、下颌植骨后六个月，植骨效果良好（图7）。

7.4在种植体植入前利用诊断蜡型试排牙（图8、图9)，确定适宜的修复体位置与轮廓，并以此为依据设计种植导板（图10）。

图8确定丰满度、牙合关系-正、侧面相

图9确定丰满度、牙合关系－微笑、口内相

图10上、下颌种植导板

7.5导板在口内就位后，在导板引导下植入种植体（图11）。

7.6下颌植入的情况，上颌成骨质量欠佳，种植同期行GBR术（图12），术后曲面断层片（图13）。

7.7上颌2期手术同时行角化龈移植（图14）；上下颌2期术后（图15）。

图14在上颌种植体唇侧行角化龈移植

7.8进行上下颌临时修复（图16），并进一步根据根据临时修复体情况，调整咬合及美学参数，指导正式修复体制作（图17）。

图17根据临时修复体指导正式修复体排牙

7.9开窗夹板法取正式修复印模，使用临时修复体上颌架，转移牙合关系（图18），并完成正式修复体的制作与戴入（图19）。

患者戴入正式修复体后口内正、侧面相展现了良好的美学效果（图20）。

修复体咬合检查：前伸运动时前牙区多牙引导，侧方运动时组牙引导（图21）。

7.10通过口腔种植重建修复，患者治疗前后在功能和美观上发生了巨大改变（图22）。

正式修复后九个月复查，上下颌修复体保持了良好的状态（图23）。

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案例总结及讨论：

8.1治疗难度大：

外胚叶发育不全导致的无牙颌病人大多软硬组织条件极差，种植固定修复的出现为此类患者的治疗带来了全新的选择，但同时治疗周期长，手术次数多，软硬组织缺损量大，病人经济负担大，治疗期望值高，医生面临着巨大的挑战，临床治疗难度极大。

8.2多学科合作：

本病例患者初诊在修复科就诊，先由修复科医生进行完善的初诊检查，之后联合颌面外科、牙周科为患者确定治疗计划。在进行植骨等外科操作前，先由修复医生确定未来修复体的位置，为外科植骨提供参考；在进行种植外科之前，再次由修复科医生核实和完善未来修复体信息，随后结合骨的CBCT数据，为种植外科医生制作种植外科手术导板；二期手术的同时由牙周科医生进行游离龈移植，改善患者软组织情况；最后，再由初诊接诊的修复医师完成临时修复及正式修复的治疗。可以看出，从治疗方案的确定到治疗过程的实施都由多学科医生共同协作完成，是一个典型的多学科合作病例。

8.3关键环节的数字化手段辅助：

对于复杂病例，“由终而始”，“以修复为导向”，是高质量完成此类病例所必不可少的。术前提前获得修复信息，设计制作植骨导板及种植导板，为外科部分的植骨及种植体植入提供了更加理想的手术指导和辅助，CAD／CAM工艺为上部修复体的精密制作提供了可靠的保证。因此，数字化手段在一期的植骨，种植体植入及修复阶段都为临床治疗提供了很好的辅助，更好的实现以修复为导向的治疗原则。但是，本病例并未一味追求数字化，在面部分析，牙合位关系确定及转移，临时修复体戴用后的美学参数调整等步骤仍然使用了常规的修复方法，数字化和常规方法的平衡和融合，既能保证治疗的精准可靠，又极大的提高了临床的易用性和可操作性，相比全程数字化降低了治疗难度，所以“数字化辅助，不为了数字化而数字化”为本病例第三个特点。

综上，本病例通过外科及修复部分的数字化手段辅助，通过多学科协作，完成了一例难度极大的外胚叶发育不全的全口无牙颌种植固定修复治疗，治疗效果良好。但同时也可以看到，患者年纪轻，修复后预期寿命长，口内软硬组织基础情况差，治疗复杂，因而治疗的可靠性和可预期性对此类患者尤其重要。本病例完成时间较短，有待长期观察，治疗完成后需要严密的后期维护，以期为患者提供更为稳定可靠的治疗效果。

专家点评

朱一博博士

??医院四门诊副主任医师

??中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会理事

??北京市口腔医学会口腔种植专业委员会委员

??北京市口腔医学会口腔美学分会委员。

??德国国家学术交流奖学金（DAAD）和中国国家公派留学基金获得者

“此病例属于综合征的患者，全口牙列缺失、伴有颌骨发育不足、牙槽骨骨量严重不足，对于种植治疗有很大的挑战性。我们首先要考虑的是治疗方案，对于如此年轻的患者，采取颌骨重建的骨增量技术，优于采用穿颧、穿翼板种植体。因为其远期效果更可预期，出现并发症时可控制。第二，我们要考虑的是采用什么样的骨增量技术？大幅度骨增量时，自体骨移植是金标准，因为其同时具有引导骨再生、诱导骨再生以及直接成骨三条成骨途径，长期效果最为可靠。第三我们要考虑的是采用哪个部位的自体骨？根据Khoury教授（自体骨移植第一人）的论著，髂骨区的骨松质富含干细胞，下颌骨的骨皮质具有良好的强度，吸收率低，两者相结合的骨片植骨技术，可以获得最佳的成骨效果。而本病例中单纯采用了髂骨块状骨移植，上颌区的移植骨块吸收较多，值得我们进一步思考和讨论。”

作者简介

葛严军博士

??医院修复科副主任医师

??年获北京大学口腔修复学博士学位。年美国研修种植修复。

??-年ITIschloar，赴瑞士苏黎世大学临床研修种植一年。

??中国整形美容协会口腔整形美容分会理事。主持并完成国家自然科学基金一项，作为主要成员参加国家自然科学基金，北京市科技项目等基金多项，主持并完成院级基金四项。多次在BITC种植病例大奖赛及中华口腔医学会病例展评中获得最高奖。临床特长为美学修复及种植修复。

单小峰副教授

??口腔医学博士，主任医师，博士研究生导师。

??医院口腔颌面外科副教授。

??中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员。

??中华口腔医学会口腔颌面修复专业委员会青年委员。

??中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会青年委员会委员。

??中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会青年委员。

??医院学会骨科创新与转化专业委员会青年委员。

??主持国家自然科学基金一项，现主持首都特色医疗项目一项。作为第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇。主要研究生方向为口腔颌面头颈肿瘤的诊治、口腔颌面部缺损的功能性重建、复杂骨和软组织缺损的种植修复。

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