青云科普王建东医生乳腺癌内分泌治疗切
本文概要
1、为什么会发生骨丢失？
2、乳腺癌内分泌治疗对骨健康的影响
3、如何评价骨健康
4、如何预防、治疗骨丢失和骨质疏松
“医生啊，我这膝关节、手指关节时不时疼一阵子，会不会是骨转移了啊？”
“我这膝关节总感觉不得劲，尤其是早上刚起来的时候，活动活动就好多了，会不会是得风湿了？”
“原来住我隔壁床的刘阿姨上周下楼梯时不小心闪了一下腰，就疼得直不起身了，听说拍片子说盆骨裂了，一直在家躺着呢，人老了身子骨就是不行了。”
其实，她们都是乳腺癌患者朋友，都在吃内分泌治疗的药，她们很可能是——骨质丢失引起骨关节炎症或者骨质疏松。
01
为什么会发生骨丢失
首先得从雌激素说起，总所周知，雌激素对女性来说至关重要，不仅有让女人看起来有“女人味”，对整个人的内分泌、免疫系统、心血管系统、骨骼的生长等方面也有明显的影响。
骨骼是否健康，与体内的雌激素水平有莫大的关系。雌激素就像是一个“骨骼卫士”，它参与女性骨骼的形成，将钙纳入骨中，确保骨骼坚硬而又韧性。当雌激素水平下降，可导致逆向的变化，骨骼中的钙逐渐流失。
??绝经后1~7年的流失速度最快，每年流失甚至达2%～3%；
??有些年轻患者切除双侧卵巢后，次年骨密度竟下降了10%。
骨质的流失轻者骨关节疼痛，重者骨质疏松，甚至发生骨折。
正常骨骼
骨质疏松
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乳腺癌内分泌治疗对骨健康的影响
乳腺癌是一种雌激素依赖性的疾病，有2/3的患友因激素受体阳性需要内分泌治疗。内分泌治疗就是通过降低雌激素水平或者阻断雌激素的作用途径，使得肿瘤细胞停止或延缓生长，从而减少复发和转移。
乳腺癌内分泌治疗包括接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗和应用促性腺激素释放激素（LHRH或GnRH）类似物进行卵巢功能抑制治疗。
我国女性乳腺癌其中一个高发年龄为45～55岁，也就是我们说的更年期，这时女性因卵巢萎缩雌激素水平明显下降，引起骨质丢失，易患骨质疏松；如同时行内分泌治疗可进一步降低雌激素水平，从而增加骨质疏松甚至骨折的风险。
在接受AI治疗的乳腺癌患友中，高达33%～61%存在非炎症性关节疼痛、关节僵硬等症状，其中以膝、髋及指间关节最为常见。绝经前卵巢抑制联合他莫昔芬或AI治疗的患友骨质疏松发生率为25.2％～38.6％，骨折发生率为5.2～6.8％。
02
如何评价骨健康
骨质疏松在初期症状并不明显，很多患者等发生了严重骨相关事件（如骨折）才知道自己的骨质亮了“红灯”。骨质疏松主要表现在骨密度（BMD）的变化，BMD的测定是目前全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。
骨密度的测定方法临床上最常用的是双能X线吸收法（DXA），推荐的测量部位是腰椎1～4、总髋部和股骨颈。通常使用BMD评分（T-score）判断骨密度是否正常。T值是一个相对值，正常参考值在-1和+1之间。当T值低于-2.5时为不正常。
世界卫生组织对骨丢失（骨质减少）和骨质疏松的定义如下：
??骨丢失：BMD低于健康年轻女性平均水平的1.0～2.5个标准差，即-2.5＜T＜-1.0
??骨质疏松：BMD低于健康年轻女性平均水平的2.5个标准差以上，即T≤-2.5
04
如何预防、治疗骨丢失和骨质疏松
1、良好的生活方式
①多吃富含钙、蛋白质和低盐的食物。
富含钙质的食物有奶制品、豆腐、杏仁、深绿色蔬菜等，富含维生素D的食物有三文鱼、金枪鱼等。
②适当的户外运动。
运动可以提高骨密度和预防跌倒，运动方式以负重运动、抗阻运动为佳，如快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。
同时，户外运动可增加日照时间，有利于皮肤产生大量的维生素D，促进钙的吸收，增加骨强度。
建议负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3次，强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲劳感，休息后次日这种感觉消失为宜。
③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
④采取防止跌倒的各种措施。
如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护等（比如各种关节保护器）。
2、遵医嘱进行骨健康指标检测
我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理专家共识》将骨丢失及骨质疏松危险分为三级：
级别
诊断
低风险
T值≥-1.0
中风险
-2.0＜-T值＜-1.0
高风险
T值≤-2.0或骨折风险评价工具预测10年主要骨折风险20%或髋骨骨折3%
所以我们建议接受AI内分泌治疗的患者以及接受卵巢功能抑制剂治疗的绝经前患者，每12个月监测一次骨密度。
此外，骨转换生化标志物的测定也有助于判断骨转换类型和骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施和判断抗骨质疏松治疗的疗效等，医院进行检测。
3、骨丢失和骨质疏松预防性治疗
（1）
对于骨密度评估低风险者：则应适当补充钙剂和维生素D。
①钙剂
我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约mg，故平均每日应补充的元素钙量为mg～mg。平常给患者开一些钙剂，比如钙尔奇，一片包含约mg的钙，加上平时饮食中的钙，已经足够，不用再额外补充很多的钙，以免引起高钙血症。
②维生素D
对于体内钙的调节十分重要，它能促进钙在小肠的吸收、在骨中的沉积、增加肾对钙的重吸收，因此补钙的同时要补充维生素D。
维生素D成年人推荐剂量为IU（5μg）/d，老年人推荐剂量为～IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为～1IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。
我们在补钙的同时，还应该定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。
（2）
骨密度评估中、高风险者：除需改善生活方式外，还应及时给予适当的药物治疗。
对已诊断为骨质疏松症的患者（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折的患者；或已有骨量减少（-2.5＜T＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素的患者，均需要进行药物治疗。
临床上运用较多药物就的是双磷酸盐，其中代表药物唑来膦酸通过抑制骨吸收，并通过特异抑制破骨细胞活性增加矿物质化。研究显示：每6个月静脉注射一次唑来膦酸4mg，可以有效地预防和治疗AI相关的骨丢失，且患者骨折发生率较低。我们在用药期间，要根据治疗后骨密度评分的改变调整用药，同时尽量避免拔牙或牙科手术等口腔操作。
药物治疗的同时，还应加强骨密度检测频率，建议患者每3～6个月检测1次。
骨质疏松是慢性疾病，需长期治疗，要达到预期效果，必须预防和治疗相结合，在合理用药的前提下，提高对骨质疏松的认识，养成良好的生活习惯。
骨密度分级及相应治疗对策
4、骨关节痛的对症处理
对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者，可采取一般性治疗，具体包括：
①适当运动保持关节活动度，尽量避免关节的超负荷运动，如长时间的跑、跳、蹲、爬楼梯和爬山等。
②减轻体重，选用适当的行动辅助器械，以减少受累关节负重以缓解疼痛。
③配合适当的物理疗法促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解关节疼痛。
镇痛药：根据患者疼痛程度、患者对药物的反应进行分级管理。
①初次用药选择解热镇痛类药对乙酰氨基酚；
②疼痛没有缓解，改用其他非甾体抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠等；
③疼痛继续加重或耐药，可选用阿片类药物或抗抑郁药物（具体使用方法遵医嘱）。
温馨提示：如果乳腺癌患者出现承重部位（如胸椎、腰椎、骨盆部等）持续性骨疼痛，且不缓解，建议专科医生处就诊，行骨扫描等检查以排除骨转移。
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