IJOI病例分享磨牙穿过上颌窦底前移关闭
JOrthodImplantol;43:32-48
ChiaWeiLiu,ChangCH,RobertsWE.
医师简介
张慧男博士（台湾）
台湾新竹贝多芬齿颌矫正中心创始人
美国齿颌矫正专科医师学院(ABO)认证正畸医生
美国印第安那普渡大学齿颌矫正研究所博士
IJOI(国际正畸植牙期刊)发行人
-接上期-
讨论
前磨牙先天缺失的处理
第二前磨牙先天缺失的患病率较高，仅次于第三磨牙。下颌(2.91-3.22%)较上颌(1.39-1.61%)牙弓更常见。Kokich及众多其他作者都介绍了先天缺牙的处理方案，并将其归纳为流程图来帮助医生针对不同的患者做出临床决策(图17)。诊断为第二前磨牙先天缺失时，首先要告知患者及其父母，然后再仔细考虑治疗方法。从长远来看关闭间隙是最可取的，但如果第二乳磨牙健康且牙列整齐，滞留的乳磨牙或许可以保留数十年。然而，应进行定期随访来检查口腔卫生措施。
图17：用来指导前磨牙先天缺失的诊断及治疗计划制订的示意流程图。
第二乳磨牙的粘连是重要的考量因素，因为将来的种植位点可能无法达标。如果乳磨牙没有咬合且牙槽中隔向根尖方向形成斜面，那么牙齿可能发生粘连。可用手用器械进行叩诊来证实诊断。粘连牙会发出尖锐的“清脆骨响”，而牙周膜正常的牙齿会发出“撞击的闷响”。如果患者尚有很大的生长潜力，为了防止出现进行性的垂直骨缺损，应该拔除粘连的乳磨牙。最常用的治疗方法是关闭间隙或者维持缺牙间隙以供种植修复。
如果将来要在前磨牙的缺牙间隙进行种植，Ostler和Kokich建议让邻牙自然漂移、倾斜而不要使用间隙保持器，等需要时再正畸扩大间隙。缺牙区萎缩性骨吸收模式的数据为这种观点提供了依据。牙槽嵴宽度在4年内减小了25%，3年后又缩窄了5%，7年共30%。牙槽嵴或许依然有足够的宽度进行种植，但由于缺牙间隙颊面的骨吸收，种植体通常更靠近舌侧，从而降低了美观程度。为了分开邻牙并重建邻面接触，通常需要通过正畸来扩大间隙，从而创造更宽的牙槽嵴并获得更多的颊侧基骨。如图17所示，正畸关闭间隙亦是可选方案。
减小滞留乳磨牙的宽度
若没有粘连，可以通过减小乳磨牙的宽度来获得良好的牙齿排列。对于尚有生长潜力的年轻患者来说，首选方案是对第二乳磨牙行半切术。去除乳磨牙的远中部分可使恒磨牙近中漂移并萌出。半切术可在矢状向上获得更加理想的咬合，但生长结束后通常需要做种植修复。第二种选择是适当磨去第二乳磨牙的近、远中面。为了防止敏感和龋坏，每个牙面应保留一层邻面釉质。这种方法可改善正畸后的后牙咬合，且乳磨牙可完好保存至成年。
处理当前的错??畸形
本病例报告中的患者先天缺失双侧上颌第二前磨牙，他的牙医打算在缺牙区做种植。带环丝圈式间隙保持器维持种植间隙至青春期生长结束，但这必定增加了恒磨牙的患龋风险(图4、5)。待生长结束后再做种植非常重要，这是因为已经骨结合的固定装置无法适应颌间关系的变化，但是推迟种植又会使缺牙区发生萎缩性骨吸收。此外，这位患者所维持间隙的矢状向宽度不足以进行种植，这表明间隙保持器是在已经丧失大量间隙后才制作的。回过头来看，由于种植区域已经不适合种植且装置导致了两颗第一磨牙近中面的龋坏(图4、5)，似乎并不应该使用间隙保持器。
Kokich及其同事认为，让上颌磨牙漂移至缺牙间隙，待生长结束后再考虑正畸和修复似乎是更加明智的。这样不仅有利于正畸关闭间隙，而且如果需要进行种植，通过正畸创造间隙也对植入位点有益。另一种修复预备方案是将第一前磨牙移至缺牙间隙，将第一前磨牙腾出的空间作为种植区，从而获得更佳的种植位点。也可以将第一前磨牙移至缺牙间隙来创造新骨，然后再移回原位，以期在第二前磨牙的位置获得更好的种植位点。通过大量移动牙齿的方法来预备种植位点需要较长时间，而且可能导致不良副作用。另外，这种疗法有根吸收的风险，而且一旦牙槽突失去负荷就会开始发生萎缩性骨改建，所以在治疗完成时大多数预备的种植位点已经受损。
长远解决方案
对先天缺失牙进行恰当的正畸治疗可以解决长远问题。排列良好的正常牙列比任何修复体都要好。后者为机械装置，其寿命远远短于患者的预期寿命。对于先天缺牙最有效的治疗策略是早期诊断并尽可能通过正畸解决。
所有的孩子都应在混合牙列的早期接受正畸评估。如果诊断为第二前磨牙发育不全，并且有明显的错??畸形，那么最好早期拔除第二乳磨牙，让间隙自然关闭，然后在青春期时通过全口固定矫治完成间隙的关闭。如果没有错??畸形，尤其是对于面部相对较平的患者，有两种正畸方案，且这两种方案通常需要牙槽外区骨种植钉支抗来前移磨牙。间隙可在青春期关闭，也可待乳磨牙脱落后再关闭。为了长远地解决问题，利用牙槽外区骨种植钉支抗前移后牙的方法关闭间隙是非常可取的，因为这种方法风险更小，长期可预见性更好，且通常比种植修复或传统修复更经济划算。
穿过上颌窦底移动牙齿
基于生理学原理及试验研究的进一步证实，穿过上颌窦底移动牙齿长久以来被认为是一种可行的临床选择。然而，Wehrbein等提出正畸牙不能穿过上颌窦移动，但Park等提出牙齿的移动是可以突破解剖学限制的，如薄皮质骨、骨缝或上颌窦。Kuroda等利用镍钛超弹负荷将小鼠的上颌第一磨牙腭向移动14天，以此来评估骨面的改建。他们发现牙移动方向侧的牙周膜(periodontalligament,PDL)表面发生骨吸收，但是由于上颌窦相应的骨面发生成骨，在PDL与上颌窦黏膜间总是有一层骨质。其结论是这种生理学现象是由于牙移动的应力造成的。在一篇病例报告中，Park等展示了牙齿轻而易举地穿过上颌窦移动，无论是控根移动还是倾斜移动，都不受上颌窦解剖结构的影响。与此相反，Wehrbein等认为能否穿过上颌窦发生整体或倾斜移动取决于腔窦的形态。他们证实了如果牙齿移动的前方有更加垂直走形的上颌窦底，那么牙齿可比穿过更加水平的上颌窦底发生更多的倾斜移动。这位患者的全景片描记重叠图证实其后牙穿过上颌窦移动(图18)，与先前的研究一致。
图18：治疗前、后的全景片描记重叠图显示双侧牙齿穿过上颌窦底移动的路径。
牙齿穿过骨皮质板，例如上颌窦底移动时，根吸收是一个令人担心问题。在这一点上，Wehrbein等在组织标本中发现了组织学上的根吸收，但并没有在常规的临床X线中发现。Kuroda等没有在穿过上颌窦移动的牙齿上发现明显的根吸收。这些数据表明，在常规的正畸中，牙齿穿过上颌窦移动时发生根吸收的风险很小。这个结论与骨建立的生理学原理一致。
正畸结果
此报告中的患者面部侧貌较好，应当维持。应前移磨牙而不是内收前牙，但问题是近中移动的支抗是否足够。覆??较深、覆盖小、咬合的垂直高度较小的患者，在不锈钢圆丝上利用橡皮链前移磨牙时的支抗是足够的。这种相对高效的方法在配合颌间牵引时尤其有效。为关闭间隙做准备时，使用序列弓丝将上颌前牙排齐。当插入.x."TMA弓丝时，用金属结扎丝从尖牙到尖牙行8字连扎，将前牙扎紧。上颌尖牙至第一磨牙用橡皮链关闭间隙。双侧上颌第一前磨牙、第一磨牙舌面粘舌侧扣，挂橡皮链于其上。舌侧的力使颊舌侧关闭间隙的力量平衡，从而控制扭转。上颌第一磨牙至下颌尖牙行III类牵引。这些高效的力学设计使间隙在4个月内完全关闭，但切牙的内收导致了切对切关系(图19)。
图19：前牙覆盖减小至切对切关系。需要下颌颊棚区骨钉来整体远移下牙弓。
需要注意的是，使用滑动法时TMA方丝比SS圆丝更不易使磨牙前移，这会导致上颌切牙比预想中发生更多的内收。11个月时，需要以下颌颊棚区骨钉作为支抗来远移下牙弓，改善切牙的切对切关系。22个月的治疗之后，覆盖变为正常，继而进入最后的结束阶段来调整咬合。主动矫治26个月后拆除矫治器。回过头看，如果后牙能在光滑的圆丝上前移，疗程可能会更短。滑动法时弓丝的约束可能会增强后牙支抗，导致切牙更多的内收。
图20：2年随访的侧貌及口内相。牙颌面治疗结果稳定。
结论
前磨牙先天缺失是正畸中的常见问题，处理的结果将影响终身。正确的诊断、治疗和跨学科医疗需要根据患者的生长和发育情况进行仔细的分析。根据文献评述，我们制作了示意流程图，用来指导医师针对不同患者逐步制定最佳的处理方案。处理上颌后牙间隙时，上颌窦底是一个重要的考量因素。目前没有发现健康牙齿的牙根在穿过上颌窦底移动时有明显的限制及副作用。另一方面，种植会产生问题。牙槽嵴萎缩可能减小种植区的宽度，且位置过低的上颌窦会造成植入位点的骨深度不足。处理先天缺牙时，正畸关闭间隙通常是较好的选择。为了关闭先天缺牙间隙，下颌颊棚区和/或颧牙槽嵴的牙槽外区骨种植钉支抗可以直接或间接地为内收前牙、前移后牙提供支抗。关闭间隙的风险较小，恢复美观和功能的长期可预测性更高，而且更经济划算。
参考文献
1.CangialosiTJ,RioloML,OwensSE,DykhouseVJ,MoffittAH,GrubbJE,GrecoPM,JDEnglish,RDJames.TheABOdiscrepancyindex:ameasureofcase白癜风专科诊疗医院白癜风注意
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