腘绳肌损伤

本文献位于年5月美国版JBJS杂志，翻译：田海泉。（部分图片并非在本文献中）

既往的腘绳肌损伤是腘绳肌损伤最具预测性的因素。

磁共振成像是最有价值，能够确定腘绳肌损伤的程度和是否需要手术干预。

保守治疗一般针对急性腘绳肌腱拉伤，部分撕裂，和单肌腱撕脱。

与非手术治疗相比，手术修复急性和慢性完全的近端腘绳肌腱断裂的效果更好。

修复急性近端腘绳肌腱撕裂比修复慢性撕裂能获得更好的功能结果。

运动拉伸训练和加强腘绳肌腱对损伤后的物理治疗是有用的，并可能减少再损伤的风险。

腘绳肌损伤在积极运动的个体中很常见，对其流行病学、危险因素和康复的全面了解有助于损伤的识别和有效的治疗。这些损伤最常发生在运动员身上，尤其是那些需要高速奔跑或踢腿运动的运动员，它们会对运动员的整体功能和训练能力产生重大影响。运动员参加的体育运动尤其容易受伤的包括足球、橄榄球、舞蹈和短跑，因为每一种运动都有重复的踢腿或短跑。据报道，在田径运动员中，26%的受伤和12%-15%的澳大利亚足球和足球受伤可归因于腘绳肌损伤。本文综合现有文献的数据，为医生提供有关近端腘绳肌损伤的危险因素、诊断、治疗和预防的最新信息。解剖腘绳肌群包括股二头肌长头肌、半膜肌和半腱肌，它们是大腿的后筋膜室的组成部分。这些肌腱起源于坐骨结节，半膜肌起源于坐骨结节的上外侧区域，股二头肌和半腱肌起源于坐骨结节的下内侧区域。半膜肌向下止于胫骨内侧髁的后方;半腱肌，止于胫骨近端内侧缘;股二头肌止于胫骨外侧髁和腓骨头茎突(图1)。距离坐骨神经是大约1厘米,它容易受到腿筋受伤或手术期间的伤害(图1)。坐骨结节的继发性骨化中心在15-25岁之间融合，这是发生撕脱伤的高风险部位。

腘绳肌近端肌腱解剖。3条腘绳肌腱起源于坐骨结节(IT):半腱肌(ST)、半膜肌(SM)和股二头肌长头(LB)。黄线显示了坐骨神经与肌腱附着物之间的路径。GT=大转子，STL=骶结节韧带。

风险因素腘绳肌损伤主要有两种类型:肌腹撕裂和肌腱近端起始处急性撕脱。肌腹撕裂发生在腘绳肌单元的肌肉部分，通常在股二头肌的腱腹交界处，经保守治疗通常可改善。腱的撕裂发生在近端附着点或结节的骨性撕裂骨折,是否手术可能需要根据肌腱位移的距离(超过2.5到3厘米)。最能预测腘绳肌损伤的因素是以前的任何腘绳肌损伤，包括扭伤、撕裂和撕脱。复发率因运动而异，但研究表明美式足球的复发率为32%，橄榄球为21%，足球为16%。腘绳肌损伤的主要机制涉及高速跑，研究表明，这种损伤是髋关节屈曲过程中腘绳肌离心收缩的结果。损伤主要是由于拉伸和随后施加在肌腱上的张力，从而使其更容易受伤。此外，腘绳肌跨越髋、膝两个关节，在运动中进一步加重这些肌腱的压力。在愈合过程中，疤痕组织形成并导致肌腱灵活性下降，使收缩更加困难，并增加了疤痕形成区域随后受伤的可能性。由单一突发性创伤引起的损伤，而不是由较小的累积性损伤引起的损伤，往往更严重，并影响到年轻患者在活动中，如短跑和在老年人进行高风险运动如滑水时。长距离跑步使一个人容易患慢性肌腱病，这可能是多种微观事件累积和削弱腘绳肌腱，导致其损伤的结果。其他不可改变的危险因素包括年龄较大(25岁)，这已被证明增加了不依赖于先前损伤的损伤风险。虽然目前还不清楚为什么会出现这种情况，具体取决于哪种运动，其中足球风险最高。可改变的风险因素包括不对称的身体力量(包括同侧和对侧的腘绳肌，腘绳肌和股四头肌之间的力量比例)，灵活性，疲劳和运动类型(在高速跑步和踢腿运动中风险最高)。诊断对怀疑腘绳肌腱损伤的患者的评估始于全面的病史。根据损伤程度不同，表现也不同，撕裂(部分和全层)和撕脱表现相似，肌腱疾病或腘绳肌腱拉伤表现更模糊的疼痛。急性损伤的患者通常能回忆起最初的事件，并可能描述感到大腿后内侧刺痛或受伤时听到“砰”的一声。腘绳肌损伤的复发率很高，因此评估过去类似的损伤是很重要的。相比之下，腘绳肌腱病患者通常报告在臀部附近的大腿上部出现逐渐开始的僵硬和痉挛，并延伸到膝盖。病人经常主诉当他们坐着或做一些运动，如系鞋带或跑步时疼痛。应进行彻底的体格检查，仔细评估坐骨结节肌肉的起源，以及胫骨和腓骨的止点，以确定是否有可触及的缺损或疼痛。在撕脱伤或回缩性撕裂的情况下，仅触诊就可以确定损伤的位置。急性腘绳肌损伤患者的大腿后部可能有实质瘀斑(图2)，尽管这不是普遍的发现。患者的柔韧性可以通过被动抬腿来评估，力量可以通过评估膝关节屈曲力量和髋关节伸展(15°和90°阻力)来评估。肌腱病变可以使用灵敏度为89%的改良屈膝拉伸试验进行评估(其他试验和方法见表I)。腘绳肌疼痛或压痛被认为是一种有价值的发现，但重要的是要排除腰椎神经根病、髋盂唇撕裂、臀深部间隙疾病和其他非特异性疼痛障碍，因为这些可能表现为牵涉性疼痛。影像学检查对于区分这些疾病与腿筋损伤特别有用。影像学表现腘绳肌损伤并不总是需要先进的影像学检查。然而，如果检查发现(如瘀斑或可触及的缺陷)或保守治疗未能改善，则可以进行磁共振成像(MRI)或超声扫描。如果怀疑有撕脱伤，首先要做骨盆x线片评估坐骨结节撕脱骨折，尽管x线片通常对诊断其他腘绳肌损伤没有帮助。同样值得注意的是，14%到45%的临床阳性诊断的任何类型的腘绳损伤(包括肌肉和肌腱撕裂)在MRI上没有异常。在MRI上使用3级分级来评估腘绳肌损伤。一级损伤显示损伤5%的肌肉(基于轴向切片)，但与体检症状相关(肌肉拉伤)(图3-A)。2级损伤显示肌肉束的可见损伤，称为部分撕裂(5%至50%的肌肉厚度)(图3-B)。3级损伤为完全撕裂或撕脱(图3-C)。一个腘绳肌损伤的超声诊断存在不同的分类体系，主要区别是超声分级为0级为外观正常，1级为损伤征象模糊。MRI和超声都被证明是有效的诊断技术。获得MRI的好处包括更容易看到深层撕裂，在复发患者中，能够更准确地区分以前的疤痕组织和急性损伤。在鉴别肌肉厚度5%的损伤时，MRI也比超声更敏感(1级)。超声的主要优点包括成本低，易于获取，并能在最初表现时看到肌肉撕裂，尽管超声的准确诊断在很大程度上依赖于操作者。对于进行磁共振扫描或超声检查的合适时间存在争议，大多数调查表明损伤分级在前72小时内更准确。一般来说，在急性水肿消退后(通常是受伤后1-3天)，可以在成像上实现更好的显示。腘绳肌腱在MRI或超声上的表现取决于损伤的程度。在急性损伤的背景下，MRI或超声可以看到肌肉肌腱连接处周围的水肿。对于部分撕裂的患者，必须注意正确评估损伤的程度，特别是因为影像学表现很容易被误诊为肌腱炎或滑囊炎。在撕脱伤患者中，断裂的肌腱边缘通常位于血肿内，这可能使超声难以显示;然而，MRI应该能够很容易地描绘肌腱的轮廓。虽然MRI扫描可能显示远端坐骨结节周围有水肿，但1级张力可能难以与健康的肌纤维区分。对于1级损伤的患者，MRI扫描比超声诊断更有效，因为损伤的表现更微妙。在超声检查中，腘绳肌拉伤对周围组织可表现为低回声或高回声，结构破坏很小。部分撕裂经常发现在肌肉的深边缘，使超声诊断相对困难。治疗保守治疗非手术治疗常用于急性腘绳肌腱拉伤、部分撕裂和单肌腱撕脱。运用RICE原则(休息，冰敷，压迫和抬高)来减少受伤部位的出血和肿胀。许多专家推荐使用非甾体抗炎药(NSAIDs)来缩短恢复运动的时间。文献中不支持非甾体抗炎药在肌腱愈合中的作用，因此这些药物应该主要作为镇痛药使用。物理治疗可以用于修复非手术损伤，防止复发。这些练习与术后康复的练习相同。富血小板血浆(PRP)注射已经成为一种流行的非手术方式，因为它可以通过增加高水平的I型胶原蛋白的富含胶原的细胞外基质的沉积来促进肌腱再生。一些研究建议使用PRP注射结合物理治疗(促进组织胶原合成所需的机械应力)作为一个可行的治疗选择部分肌腱撕裂和慢性跟腱附着点病变与1厘米的肌腱收缩，也有证据表明,PRP注射结合物理疗法并不优于物理治疗。除了PRP，肌内注射皮质类固醇已被证明可以减少美国国家橄榄球联盟(NFL)腘绳肌腱拉伤球员的重返比赛时间，但数据仍然缺乏，人们担心肌腱强度可能会减弱。未来推荐的非手术治疗方案可能包括添加氯沙坦(一种血管紧张素II受体阻滞剂)和生长因子注射，如胰岛素样生长因子-1(IGF-1)，尽管目前支持其使用的临床证据有限。手术治疗腘绳肌腱撕脱伴或不伴坐骨结节骨折常采用手术治疗。手术的主要适应症包括所有3条肌腱的完全撕脱，联合肌腱的断裂并缩回(超过2.5cm)，或移位超过1至1.5cm的撕脱骨折。累及坐骨神经时，大腿后部有刺痛感或疼痛，也需要手术治疗。腘绳肌撕裂撕脱腘绳肌腱撕裂伤往往发生在运动员身上，特别是在涉及短跑或踢腿的运动中，如足球、田径(短跑)和足球。腘绳肌腱撕脱的治疗通常包括开放或内镜手术修复，使用带缝线的锚钉将肌腱直接固定到坐骨结节的止点面上。在至少12个月的随访时间内，缝合锚钉修复的重复破裂率为2.7%-3%。手术治疗的患者坐骨股骨撞击的风险也增加。对于伴有肌腱挛缩的慢性腘绳肌腱撕脱，同种异体跟腱增强修复可能有助于恢复患者的力量和功能，类似于急性损伤修复。Harris等人的一项系统回顾表明，与非手术治疗相比，急性(4周)和慢性(≥4周)完全性近端腘绳肌断裂的手术修复均可显著改善预后。这篇综述还发现，急性损伤患者的治疗结果优于慢性损伤患者，证实了早期干预的价值。坐骨结节撕脱骨折与腘绳肌腱撕脱伤相比，坐骨结节撕脱骨折较为少见，但通常表现相似。已有坐骨结节撕脱的报道占腘绳肌损伤的1.4%至4%。这些损伤往往发生在年轻运动员(从13岁到16岁)，因为在青春期出现了次级骨化中心，使骺端成为肌肉、骨骼和肌腱单元中最弱的点。移位≤1cm的撕脱骨折可通过避免髋屈伸进行保守治疗。有症状性骨不连或1cm移位的患者可能需要早期手术固定，以避免长期并发症，如坐位时的慢性疼痛(坐股撞击)或行走时的慢性疼痛或不能完全恢复活动。更多移位碎片的标准治疗方法是切开复位和内固定。在Gidwani和Bircher报道的一个回顾性病例系列中，在6个从大转子或髂骨后侧自体移植骨的患者中有5个使用了骨盆重建钢板。6例患者中有5例手术成功，第6例由于下侧螺钉断裂需要翻修，最终手术成功。术后一年内，所有患者都能恢复到之前的运动水平。术后康复术后康复旨在限制腘绳肌腱修复部位的应力和张力，同时逐渐允许增加髋屈曲、膝关节伸展和负重。为了减少张力并使最近修复的近端肌腱撕裂愈合，一些外科医生建议患者戴一个支架以防止修复部位不必要的张力。尽管一些医生推荐使用双关节支架(固定躯干下部和大腿)来减少髋关节和膝关节的灵活性，但也有人推荐只使用铰链式膝关节支架，以减少在伸展时保持髋关节支架所带来的虚弱影响。铰链式支架使膝盖保持弯曲状态(有时达到90度)以减少肌腱的张力，最多使用8周，要防止膝关节僵硬。在前6周，患者应在允许的情况下，每2周逐渐增加膝关节伸展，腘绳肌张力，结合拐杖负重。同样重要的是，患者在髋关节伸展的情况下进行膝关节伸展，否则患者可能会在髋关节处经历疼痛的屈曲挛缩。在第6周，开始步态训练时，患者应该能够全负重。在第6周至第10周，应进行等张收缩运动，同时避免完全屈髋(°)。10周后，患者可以开始运动特异性康复训练(包括下面列出的拉伸训练)，以减少损伤复发。预防新的和复发性损伤的技术应该集中在加强腘绳肌，让肌腱承受高水平的离心牵拉力。由于复发性腘绳肌腱拉伤的高发率，理疗应该用于康复和减少再损伤的风险，特别是对于因愈合过程导致腘绳肌腱长度变短而导致的慢性腘绳肌腱病患者。已经描述了几种技术，所有这些技术都集中在通过髋关节偏心和伸展运动来加强肌腱。一些研究表明，在运动训练或体育活动后立即完成北欧式的腿筋练习对足球运动员的腿筋损伤有这种预防作用。此外，尽管整体证据有限，但渐进式敏捷性和躯干稳定(PATS)项目在降低损伤复发率方面显示出了良好的效果。这些训练集中于愈合过程的重塑阶段，旨在重塑和对齐疤痕组织中的胶原纤维。其他方法，如本体感觉神经肌肉训练(平衡训练)也已被研究过，结果不一。临床结果手术和非手术治疗腘绳肌损伤的临床结果和恢复时间有很多影响因素。有关的一些因素有更长的恢复时间包括受伤的程度、损伤机制(伤害持续而短跑与更好的预后相关),和一个病人无痛行走的时间(无痛行走在受伤后24小时有更好的预后。损伤史与长期恢复有关。运动类型(休闲运动员往往比专业运动员有更长的恢复时间)和较长的第一次咨询和治疗时间(初次受伤后1周)也可以增加完全恢复的时间。MRI预后不良的因素包括:股二头肌腱受累，肌腱完全撕脱伴回缩，肌肉完全横断或撕脱，或轴向切片上75%肌肉厚度的撕裂。超声表现如血肿、股二头肌损伤、损伤区域大量纵向破坏(50%)和结构损伤均提示预后不良。先前的研究表明，年龄、非甾体抗炎药的使用、1级损伤与2级损伤的比较等因素并不影响恢复时间。腘绳肌损伤后积极的临床结果与某些康复策略相关，如每天额外的拉伸训练(4比1)和专门设计的运动来拉长肌肉束。在影像学上，如果患者表现为较小(50%)的纵向损伤、撕裂(肌肉厚度50%)、损伤不包括肌肉肌腱、MRI阴性结果和浅表损伤，则预后较好。对于多发性肌腱受累或损伤部位(肌腹、肌腱或坐骨结节)是否为不良预后因素存在分歧。此外，结果可能存在性别相关差异。MohamadShariff等人证明，女性运动员在接受腘绳肌腱拉伤保守治疗后，预后比男性运动员更差，而近期的其他研究则反驳了这一说法。Vander等人描述5标准,可用于评估病人的能力恢复到受伤前的活动水平不同程度的近端肌腱损伤后这些包括缺乏在受伤部位疼痛,类似的强度级别(而受伤的腿或使用下肢功能规模),类似的灵活性,没有受伤的腿,功能结果尺度(基于残留症状和水平的活动),这些定义使得客观评估运动员恢复到伤前活动水平的比率变得困难，特别是在1级和2级受伤的情况下，因为这些患者通常都能顺利恢复。Maniaretal.89年腿部力量和康复时间的28项研究进行了分析,发现1级或2级损伤患者获得正常腿等距强度,尽管作者建议继续物理治疗后恢复改善力量。然而，也有证据表明，腘绳肌力量不足在初始恢复期后仍然存在很长一段时间，这可能是腘绳肌反复受伤的原因。据报道，1级和2级损伤的复发率为16%至32%。3级损伤的手术干预后，76%至%的运动员恢复了比赛，55%至%的休闲患者恢复了他们受伤前的活动水平展望这篇综述综合了当前关于腘绳肌腱损伤的文献，可以用来帮助临床医生认识这种病理并开始适当的治疗。重要的是，医生和病人要意识到潜在的风险因素，发展腿筋损伤，并在适当的时候，采取措施减轻这些风险。腘绳肌腱拉伤和肌腱疾病应更保守治疗，而对于大多数腘绳肌腱撕脱伤或坐骨结节骨折伴有大量移位的患者，手术治疗是必要的。治疗后，可以通过进行腘绳肌腱强化练习来降低再损伤的风险。更好地了解腘绳肌损伤将最终使临床医生提供更有效的治疗，并提高患者的安全和康复(表III)。

医院运动医学科

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