学会专稿浙江省国医名师张玉柱ldq
导语：年4月19日，由浙江省中医药学会主办的“中医经典理论内涵与临床应用学术研讨班暨国家级继续教育学习班”在浙江中医药大学隆重举办，9名第二批浙江省国医名师齐聚授课，谈中医经典，讲临床经验。会上，浙江省国医名师张玉柱的学生胡柏松主任作《“张氏骨伤”疗法在上肢骨折中的临床应用》主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
张氏骨伤：浙江富阳张氏东梓关骨伤科始于清·道光年间，有史可查的历史已有余年，是中国中医骨伤科主要流派之一。浙江富阳上图山村处于群山包围之中，山林资源丰富，自然也有丰富的中草药与杉树皮等资源，逐步催生了张氏骨伤科的萌发。
“张氏骨伤”疗法：正骨八法（张绍富）、杉树皮夹板特色、用药特点、康复锻炼
01
正骨十二法（张玉柱）
1、手摸心会
2、牵拉扶正
3、拔伸牵引
4、推压捏挤
5、端提捺正
6、屈伸展收
7、夹挤分骨
8、环抱扣挤
9、成角反折
10、回旋反绕
11、摇摆触碰
12、叩击推顶
正骨手法教学探索
02
杉树皮夹板固定溯源
唐·蔺人《仙授理伤续断秘方》
1：凡夹缚，用杉树皮数片，周回紧夹缚，留开皆一缝，夹缚必三度，缚必要紧。
2：凡夹缚，夏三两日，冬五三日解开。
03
用药特点
（一）三期分治法:“破”、“和”、“补”三法，初期行“破”、中期取“和”、后期用“补”。此法源于元朝王好古，他提出：“治病之道，有三法焉，初中末也。……初治之道，法当猛攻；中治之道，法当宽猛相济；末治之道，法当宽缓。”
（二）引经药的使用：头部损伤加藁本、细辛、川芎；上肢伤损加桑枝、羌活、片姜黄；下肢伤损加牛膝、独活、泽泻；颈部伤损加葛根、桂枝；胸胁部伤损加广郁金、青陈皮、制香附、延胡索；腰部伤损加狗脊、杜仲、桑寄生；尾骶部伤损加马鞭草、韭菜子；腹部伤损加广木香、炒枳壳；小腹部伤损加小茴香、台乌药等。
04
功能锻炼
（一）骨折早期:为伤后1—3周。这个阶段局部疼痛和肢体肿胀明显，骨折断端不稳定，并发的软组织损伤需要修复。此期练功主要形式为患肢远端活动及肌肉收缩锻炼。在上肢为握拳，若掌指关节固定者则指导活动手指；下肢为踝关节背伸，若踝关节固定者则指导活动足趾。以及结合患肢肌肉的收缩锻炼，从而促进肿胀消退，保持患肢肌力。
（二）骨折中期：为伤后4—8周。这个阶段局部软组织已基本恢复正常，骨折局部内环境稳定，骨折部已有相当骨痂，骨折断端已具备一定的稳定性，在夹板保护下已不怕移位，肌肉已坚强有力，在此阶段可减少夹板的长度，解放骨折邻近的关节，增加功能锻炼的幅度。故此期除不利于骨折愈合的某一方向关节活动仍须控制外，其它方向的关节活动在病人力所能及的范围内，活动次数及范围都可加大。有牵引的病人解除牵引后，扶拐逐渐负重。上肢病人可以做一些自主性的关节伸屈活动，先由一个关节开始，而后几个关节(肘、肩)协同锻炼。下肢病人在踝关节背伸、患肢抬高、足不发颤时，也先做一个关节的伸屈活动，而后膝髋关节一起锻炼。
（三）骨折后期:为伤后9一12周，这个阶段骨折已达临床愈合标准，局部肿胀消退，无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动，X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定在此阶段已解除，除在固定期间所控制的某一方向关节活动(不利于骨折愈合的活动)有待恢复外，关节的其它功能都已基本恢复。可以鼓励病人做一些轻微工作，在工作中各关节往往不自觉地得到全面锻炼，逐渐恢复到正常状态。但是下肢患者在上下坡、上下楼或外出上街时，最好仍扶拐保护，直至骨性愈合。下肢骨折患者在恢复至正常状态的过度阶段特别强调从下地开始负重，步态需以正常为参照，脚底踏平，步速可缓，步态必端。
05
上肢围关节骨折
1：肱骨近端骨折
2：肱骨髁上骨折
3：桡骨远端骨折
（一）病因病机
上肢围关节骨折大多因间接暴力引起，常因手撑地或肘关节着地，外力传到至腕、肘、肩关节，导致骨折发生。骨折后由于关节周围肌肉、肌腱的牵拉，加重骨折的移位。
1
肱骨近端骨折（手法）
肱骨近端骨折（杉树皮外固定）
肱骨近端骨折
肱骨近端骨折开展的研究
2
肱骨髁上骨折（手法伸直尺偏型为例）
①旋前屈肘：术者将患肢前臂极度旋前，再略带牵引地徐徐屈肘至45°。
②拔伸牵引：术者右手沿肱骨纵轴方向拔伸牵引，同时右手小指缘下压，虎口上顶缓缓屈肘，右手握住前臂向外下拔伸，纠正骨折的重叠移位。
③端提挤按：在右手的持续牵引下，术者左手拇指用力挤按骨折近端的外侧，四指端提远端内侧，纠正骨折的尺偏移位。
用小绷带和胶布再作螺旋形包绕并固定肘关节，再用二条胶布纵向扣紧。包扎妥后用三角巾兜住患肢掌腕部，并保持在旋前位屈肘近°。
肱骨髁上骨折（伸直型）
肱骨髁上骨折（屈曲型）
肱骨髁上骨折（屈曲型）
予以手法整复，肘关节半屈曲位杉树皮外固定
肱骨髁上骨折相关研究
3
桡骨远端骨折
桡骨远端骨折（夹板外固定）
桡骨远端骨折
骨折整复后
骨折6个月后复查
桡骨远端骨折
桡骨远端骨折的相关研究
06
药物治疗
①初期：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀、消肿止痛为主，用张氏验方“姜枝治血汤”加减治疗。主方：片姜黄、桑枝、桃仁、红花、归尾、泽兰、川芎、元胡、地必虫，随证加减。
②中期：肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，故治宜活血舒筋续骨为主，主方：续断、骨碎补、归尾、红花、川芎、赤芍、片姜黄、桂枝等，随证加减。
③后期：骨连而未坚实，筋续而未柔韧，治宜强筋壮骨、养气血、补肝肾为主，主方：骨碎补、川续断、金狗脊、炒杜仲、五加皮、当归、白芍、鸡血藤、丹参、桂枝等，随证加减。
07
康复锻炼
根据治疗分期鼓励患者积极进行相应的功能锻炼。初、中期先让患者握拳，屈伸肘腕关节，舒缩上肢肌肉等活动。后期可练习肩关节各个方向活动，可进行大云手、小云手或进行爬墙、拉单杠锻炼，活动范围循序渐进，亦可用CPM机辅助进行锻炼。后期锻炼手指功能也可用搓滚圆球的方法，活络手指关节。
08
小结
上肢围关节的骨折通过手法整复，夹板外固定的方法，结合药物、康复锻炼，很多都能获得满意的疗效，熟悉手法操作要领，掌握功能复位的标准，不要盲目扩大手术的适应症，可以让很多患者避免手术。掌握这些技术不是一朝一夕能够完成，只有通过不断的实践积累，才能窥得其中奥秘。
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