肌腱转移重建手腕和手4

图34.16（A）在这个严重的左腕管综合征和大鱼际萎缩的病人中，手掌长肌腱被一张卷起的掌筋膜延长，（B）转移到皮下拇指掌指关节桡侧拇短展肌腱的插入处。（C）术后一年，患者表现为拇指手掌外展良好；但由于转移的载体不是来自豌豆状区，因此Camitz转移不能提供拇指内旋。图34.17（A）在Phelen和Miller对侧肌腱转移中，ECU从小指掌骨底部分离，转移到前臂尺侧边缘周围，并缝合到远端EPB肌腱（B）。Phalen和Miller主张使用尺侧腕伸肌（ECU）激活的拇短伸肌（EPB）肌腱。EPB在前臂远端的肌腱连接处分开，通过拇指腕掌关节处的切口取出。这种远端的肌腱可以通过皮下隧道斜穿过手掌到达豆状区。尺侧腕伸肌肌腱在第五掌骨底部横断，沿腕部尺侧缘皮下走行，与拇短伸肌肌腱交织（图34.17）。对掌指肌腱（EDM）的最小使用。施耐德也描述了这种转移，将手尺侧周围的EDM重新路由到拇指MCP关节。

适应症

前臂外屈肌神经支配近端正中神经损伤后的功能缺陷包括食指不能在指尖和远端指间（DIP）关节处弯曲，拇指不能在指间关节处弯曲，以及失去对掌（图34.18）。这是由于所有四个指浅屈肌，指深屈肌肌腱到食指和长指，拇长屈肌瘫痪。由于FDP肌腱与前臂远端的长指、无名指和小指相互连接，患者通常仍然能够弯曲长手指。因此，高位正中神经麻痹患者需要恢复的两个功能是拇指指间关节的屈曲和食指和长指的指尖和下倾关节的屈曲，以及传统的对侧肌腱转移。图34.18高位正中神经麻痹的典型姿势，拇指指间关节不能弯曲，食指近端指间关节和远端指间关节不能弯曲。

操作

端侧入拇长屈肌肌腱，保持连续性。通过同一前臂掌侧切口，将FDP肌腱向食指和长指两侧缝合，将尺神经支配的FDP肌腱向无名指和小指缝合。这两次转移的结果也相对可预测（图34.20）。如果需要食指和长指屈伸，则可以将桡侧腕长伸肌肌腱正式转移到食指和长指FDP肌腱。通过食指掌骨底部的一个小横切口切断ECRL，并将其从前臂远端桡侧缘皮下送入掌侧切口。FDP肌腱的指数和长度拇长屈肌腱及拇趾长屈肌腱（趾间）侧移位。肱桡肌在桡骨茎突上的插入处被分开，并广泛地从其包埋筋膜向上移到前臂的近端三分之一，这样释放的肌肉可以产生大约30毫米的偏移。如果修复或移植正中神经后拇长屈肌的神经再支配预计不会发生，则肌腱可在其肌腱连接处分开，并端对端编织成肱桡肌腱。但是，如果FPL有再神经支配的可能，则应编织肱桡肌腱，将手指编织入ECRL肌腱中，使手腕呈30–45°伸展，食指和长指的指尖几乎接触手掌。同样地，当手腕处于完全手掌屈曲状态时，手指几乎会处于完全伸展的位置。利用腕部肌腱固定效应调节张力是绝对关键的，因为供体ECRL肌腱只有30mm的振幅，而FDP肌腱通常有70mm的偏移。如果在过大的张力下缝合，将导致这两个手指的屈曲收缩。高位正中神经麻痹的肌腱转移时机仍有争议。如果一个良好的初级或延迟初级神经修复可以进行，有一个合理的机会，重建神经的外源性屈肌在年轻患者。因此，“早期”肱桡肌到拇长屈肌或侧对侧修复食指和长指FDP肌腱到无名指和小指FDP肌腱是没有必要的。但是，如果病人出现晚，需要进行正中神经的二次神经移植，则肌腱转移以恢复拇指屈曲、食指和长手指屈曲应与神经移植同时进行。图34.19（A）将食指和长指的指深屈肌（FDP）肌腱与仍受尺神经支配的无名指和小指的FDP肌腱缝合。（B）拇长屈肌肌腱与肱桡肌腱缝合，恢复拇指指间关节的屈曲。图34.20（A）术后侧侧缝合指深屈肌肌腱，病人恢复了满意的屈曲近端指间关节和远端指间关节的食指。（B）肱桡肌向拇长屈肌移位后，拇指指间关节屈曲满意。患者还接受了一个Burkhalter反转移使用伸肌食指固有和有良好的拇指外展。

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