一例犬胫腓骨陈旧性骨折伴骨萎缩的诊治报告

摘要：陈旧性骨折通常是指骨折超过三周以上，骨折部位出现畸形愈合、迟缓愈合或不愈合。临床上造成的原因多种多样，整复不良、固定不确实、营养供给链破坏、动物过度活动都可能引起，绝大部分陈旧性骨折经过合理治疗，是可以愈合的。

本病例为一胫腓骨骨折的苏格兰牧羊犬，内外固定手术失败，骨折时间5个月以上，骨断端多量萎缩并吸收。通过移除原有内固定物，积极培养愈合床，重新进行稳固的骨折内固定，对骨折端塑形，移植松质骨等手术治疗，术后佩带托马斯架2月，一年后跟踪回访，愈合良好。现将诊疗过程及体会报道如下。

1基础信息

　　苏格兰牧羊犬，4岁，22kg，雄性，未绝育，右胫腓骨中段骨折，经多次内外固定手术失败，患肢悬跛，病程5个月，就诊时可见患肢装置II型骨外支架。

2临床检查

　　患犬精神状态良好，T：38.2℃，P：次/分，R：12次/分，右后肢悬跛，起卧时小心翼翼。对断端进行按压时，有明显骨摩擦音，患犬轻度疼痛表现。其他未见明显异常。

3检查

3.1血液学检查结果：血常规、生化、血气检查结果未见明显异常。

3.2影像学检查结果

　　患肢X线片可见骨折断端骨多量萎缩及吸收，胫骨近端形成尖刺状，胫骨远端形成小圆锥状，骨折间隙目测达3cm以上(见图1)。

图1治疗前患肢胫腓骨X线片

4初步诊断

　　综合以上检查结果及临床检查，可判断骨外支架治疗失败，初步诊断为右胫腓骨陈旧性骨折伴骨萎缩。

5治疗

　　鉴于患犬骨折端萎缩严重，骨愈合条件差，先手术移除原有的II型骨外支架，再行开放式矫正手术。

5.1II型骨外支架移除

　　丙泊酚诱导麻醉、异氟烷维持麻醉后，患肢备皮消毒，于胫腓骨内侧贴近皮肤处剪断骨针，从外侧拔除。髓腔内施氏针从上方拔除，针孔处不缝合。

　　全身抗生素治疗2周，针孔处局部涂擦抗生素软膏1周，持续营养支持治疗，伤口自然愈合。

5.2动力加压钢板联合施氏针固定

　　骨外支架移除2个月后，再次实施开放式矫正手术。

　　丙泊酚诱导麻醉、异氟烷维持麻醉后，患肢备皮消毒后，内侧通路依次切开皮肤及筋膜，小心避让隐动脉、前肢内隐静脉、前肢隐神经，剥离断端增生组织，显露断端。用咬骨钳去除断端骨痂及尖刺，使用2.0mm钻头对断面小心做通髓处理，至髓腔内露出红色的内容物为止。复位骨折端并适当修剪骨断面至断端复位。

　　于胫骨平台上1/3内侧凸起处正向打入一根3.2mm施氏针，远端穿过骨折间隙到达近跗关节处。调整远端轴向至骨折端解剖复位，用骨塑型模板贴近骨面塑形，根据模板形状对3.2mm系统8孔DCP钢板进行塑型。将塑型完毕的DCP钢板置入既定位置，用导孔钳暂时固定，依次打入螺钉对骨折端进行加压。对患肢做多角度不同力度的运动，检查固定的稳定程度(见图3中第一张图)。

　　无菌生理食盐水冲洗伤口后，在同侧髂骨脊切一小切口，挖取松质骨，对骨折间隙进行填充。使用2-0#PGA可吸收缝合线依次缝合筋膜、皮下组织，2#PGA线结节缝合皮肤关闭创腔。

5.3装置托马斯架外固定器

　　对患肢高度、厚度及屈曲度进行测量，依据所得数据做出托马斯架，佩带约2个月至可脱离辅具负重行走(见图2)。

图2装置托马斯架外固定器后

5.4术后治疗

　　手术24h内，使用头孢唑啉20mg/kg每6小时静脉推注1次，术后常规抗生素加骨肽治疗1周，重度疼痛管理1周，限制活动2月。

6术后跟踪

　　通过图3，可见患肢骨折处逐步恢复。开放式矫正手术2个月后，患犬已可脱离辅具点地负重行走，X线片可见断端骨痂多量生长，骨折间隙缩小。6个月可快速奔走、姿势如常。9个月后拆除施氏针，X线片可见骨折线消失，骨折端重塑至正常形状，原有碎骨片已完全吸收。约10个月后移除DCP及螺钉，X线片见骨折端临床愈合。

图3从上至下分别为：患肢开放式矫正手术当天、2个月、6个月、9个月X线片

7讨论

7.1沃尔夫定律

　　沃尔夫认为骨的生长、吸收和重建与骨的受力状态密切相关。本病例中，移除原有II型骨外支架后，装置普通外固定器，由于外固定器具有不稳定性，可刺激断端骨痂大量生成，骨密度逐渐增大，最后形成具有较强愈合能力的愈合床。开放式矫正手术2个月后，在患肢能轻微负重行走的情况下，移除辅具，进一步增加骨折端的应力刺激，加速骨愈合。当骨折端临床愈合后，逐步拆除内固定材料，解除应力屏蔽。

7.2DCP联合施氏针的应用

　　尽管经过长达2个月的治疗，但手术前评估患犬骨折分值仅有3分，因此采用了DCP联合施氏针进行内固定。该方法不仅可提供轴向压力，最大程度缩小骨折间隙，还可提供较强的弯曲旋转剪力等抗力，促进骨折I期愈合。如条件允许，本病例可使用LC-DCP或锁定加压钢板，效果会更加明显，因为这两种钢板都能减少骨板对骨的压迫面积，减少对断端血供影响，从而提高骨愈合能力。

7.3骨移植

　　因本病例存在严重骨萎缩，骨折间隙达3cm，再三评估后，决定给予骨移植。通过将髂骨脊松质骨移植至骨折间隙，可促进断端生长、加速骨连接，该方法是一个相对简单但效果较为明显的针对陈旧性骨折的治疗方法。除此之外，干细胞注射也是一个良好的方法，但因为获取途径困难、价格昂贵，仅在人类医疗有少量应用。

　　从术后恢复效果看，长短腿现象几乎未见。但是仔细观察，可以发现患肢膝关节、跗关节角度与正常相比有所增大。这是因为犬这种动物的特殊性，一定范围内的骨缩短距离可通过调整膝关节、跗关节角度达到与健侧同高，避免运步失衡。但骨缩短的距离与相关关节伸展角度之间的关系，未见相关研究。

游廷

骨科专家

医院主治医师

从事小动物诊疗工作十多年，擅长各类外科手术，曾接受过欧洲首屈一指的外科专家MischaelHamilton关于前十字韧带断裂修复手术培训，系统学习了TPLO、TTA矫形术，年接诊骨科手术逾百例。

主要研究方向：小动物矫形外科、骨科

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