全髋关节置换术后加速康复策略

全髋关节置换术后加速康复策略

(一)概述

1.定义：全髋关节置换术(totalhipreplacement，THR)是指应用人工材料制作的结构植人人体髋关节处以替代病损的自体关节，从而获得髋关节的功能。典型的全髋假体是由一个嵌入式的金属的股骨头部分与个高密度的聚乙烯的髋臼部分所组成。

THR术中对假体一般采取骨水泥固定和非骨水泥的生物学固定两种固定方法。骨水泥固定常规用于骨质疏松和骨储备不良(poorbonestock)患者，特别是老年患者，但骨水泥固定的远期问题主要是髋臼假体易发生松弛。非骨水泥固定更多用于60岁以下及体力活动较活跃的患者，而且非骨水泥固定方法的远期效果较理想，但术后骨组织的长入需要3～6个月的时间，随后还需要骨塑性的时间，因此，允许开始负重的时间和所需的康复时间要明显长于骨水泥固定方法。因此，术中固定方法的选择对术后康复的程影响较大。

2.手术适应证和禁忌证

(1)手术适应证:包括陈旧性股骨颈骨折、股骨头严重缺血性坏死、类风湿关节炎、强直性关节炎、化脓性关节炎和严重退行性骨关节炎、骨肿瘤、髋关节先天性发育不良、髋关节重建失败、慢性髋关节习惯性脱位等

(2)手术禁忌证：

1)绝对禁忌证包括活动性感染，系统性的感染或败血症，神经病理性关节，因恶性肿瘤而不允许对假体进行充分的固定，下肢严重血管性疾病，难以配合者，骨骼发育未成熟者等。

2)相对禁忌证包括各种急性炎症病变局部感染，特别是膀胱、皮肤、胸部或其他局部区域;外展肌缺失或肌力相对不足;进行性的神经源性缺陷;迅速破坏骨质的疾病进程;病理性肥胖等。

(三)术前康复教育

①术前心理准备。②指导患者术前术后康复注意事项及正确转移训练要点，正确使用辅助器具方法，术后日常生活活动注意事项。③术前关节活动度训练，髋部肌肉、股四头肌和腘绳肌的肌力练习。④改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式:即患者头颈向后仰，枕部加双肘部3点同时床上用力，挺胸收腹使腰背及躯干抬离床面，减少肩胛骨皮肤受压;患者两肩背部加足部4点同时蹬床面，两手心朝上托住双侧髋部，腹部往上挺，用力抬起臀部，避免骶尾部皮肤受压。每次5～10分钟，每天3次。③鼓励患者进行深呼吸和咳嗽训练。④注意术后皮肤和尿道护理。

(四)术后康复治疗

目的是通过功能训练防止组织粘连与挛缩，恢复正常关节活动范围，增强关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性，最终恢复髋关节日常活动的功能。术后的康复计划设计取决于手术的方式及患者的个体情况。手术后要经历至少大于12周的康复治疗和家庭指导。髋关节置换术后康复治疗分4个阶段:①早期保护期训练阶段，即术后0～2周。②中期保护期训练阶段，即术后3～12周。③肌力强化训练阶段，即术后3～6个月。④回归运动功能强化训练阶段，即大于3～6个月。普通人群与运动员在各阶段的康复目标和训练进度有很大差别，建议术后6周内的康复计划如下所述。

1.术后0～1周

(1)康复目标:

控制疼痛和出血、减轻水肿，保护创伤部位，防止下肢深静脉血栓和关节粘连，维持关节活动度。

(2)一般治疗措施包括

①疼痛控制。待患者清醒后，可进行VAS评估。如果VAS≥5分，使用选择性药物镇痛方法缓解疼痛。注意镇痛药物种类的选择或是否使用镇痛泵，根据患者具体情况确定。②髋部冰袋冷敷。每次15～20分钟，24小时1次。③体位摆放。术后患者取仰卧位，患侧肢体常规置于髋关节轻度外展中立位(外展30°);另外，有时根据人工假体柄和置入的角度情况可以将患髋置于外展外旋位(外展30°、外旋15°)或髋关节外展内旋位(外展30°、内旋15°)。如果患者取健卧位，必须注意保持患肢体上述体位，将特制的梯形软枕放于患者双腿之间。患髋膝关节伸屈角度为0～90°。防止髖内收、过度屈曲，防止假体脱位。

(3)运动训练

1)呼吸训练:深吸气、深呼气和有效的咳嗽咳痰训练。两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。每个动作重复10次。每天2～3次。

2)踝泵运动:踝关节主动背伸与跖屈，使下肢肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，预防下肢深部静脉血栓形成。注意:患者清醒后即应开始踝泵运动，15次/小时，每个动作保持5～10秒，再放松，每组10～15次。

3)股四头肌、腘绳肌、臀大、臀中肌等长收缩练习。

4)髋关节伸直练习:屈曲对侧髋关节和膝关节，术侧髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

5)髋关节屈曲:屈膝关节，向臀部滑动足跟练习，髋关节屈曲约45°。

6)上肢肌力练习:恢复上肢力量，能较好地使用拐杖。以上每个动作保持10秒左右，每组20次。

7)仰卧位，患髋关节轻度外展20°～30°，关节无旋转，每次练习5～15分钟。

8)负重训练:骨水泥固定型假体术后第1天患者即借助步行器或双拐离床负重练习床边站立、部分负重行走和上下阶梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每天3次，1周后改用健侧拐杖或手杖。非骨水泥固定型假体术后第1天患者即用助行器或双拐离床，但是患侧不负重。负重时间适当推迟，通常持续用拐杖。在术后第3周根据个人情况开始患侧足负重为体重的25％，第4周负重50％;第6周负重体重的75％;第8周为％负重。大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周，逐渐负重。

9)步行训练:术后24小时后，在康复治疗师的指导下持助行器下地行走，注意患侧负重情况。术后第1天每次可步行5～10m，第2天可以加倍，以后逐渐增加待助步器行走能保持平衡和稳定后，可持双拐行走。

10)卧坐位、坐站位训练:先将健腿屈曲，臀部向上抬起移动，将健侧下肢移动至床沿，用双肘支撑坐起，屈健腿伸患腮，将患肢移至小腿能自然垂于床边，过程中注意患肢不要出现髖内收。坐起时膝关节要低于髋关节，上身不要前倾。坐位到站位点地训练:患者健腿点地，患侧上肢拄拐，下肢触地，利用健腿和双手的支撑力挺髋站立。

2.术后第2周

(1)康复目标

改善关节活动度，减疼痛和水肿，患肢在不负重情况下的主动运动，增强患肢肌群肌力和耐力

(2)运动训练包括:

①股四头肌练习，要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，助力下做下肢拾高，角度小于30°，10～15秒1次，15～20次为1组。每天3次。②被动屈，角度为30°～60°，每10～15次为1组。每天3次。③负荷、步行训练:骨水泥固定型假体患者借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯。非骨水泥固定型假体患者也用助行器或双拐离床，但是不负重。④其他项目，即继续第1周治疗项目并做相关强化。

3.术后第3周

(1)康复目标:

增强肌力，保持ROM，本体感觉训练，步态训练，增加日常生活活动能力。

(2)运动训练包括:

①平衡杠内做患侧少量负重站立练习，时间15分钟。②加强髋关节和膝关节屈伸活动练习，保持和加关节活动度，20～30个/次。③患侧股四头肌、胭绳肌、臀大肌和臀中肌等长收缩，患侧股四头肌、胭绳肌、臀大肌和臀中肌低、中强度等张收缩，小腿肌肉的抗阻练习，20～30个/次，每天3次。④双拐辅助下步态练习。

4.术后第4周(大于4周以后)

(1)康复目标:

以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态，防止摔倒

(2)运动训练包括

1)肌力训练:梨状肌、臀中肌、臀小肌肌力训练。患者可以取仰卧位或站立位，患分别置于髋关节外展10°～30°，患侧关节外展训练。每个动作运动量:保持10～15秒/次，重复15～20次。髂腰肌、股四头肌收缩训练:将患肢伸直，直腿抬高15°～60°，保持10～15秒再放下为1次，在不同角度各重复次。臀大肌、股二头肌收缩训练:患者取仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持5～10秒为1次，重复20次。患者也可取俯卧，使患腿膝关节处于伸展位，将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿的大腿和小腿上，保持5～10秒为1次，重复次。患者也可取俯卧位，膝屈曲保持90°，然后向上抬腿，保持5～10秒为1次，重复15～20次。

2)关节活动度训练:患侧髋关节屈曲外展、后伸训练，过程中注意动作缓慢，避免假体脱位。

3)负重训练:增加负重体位下抗阻力的主动关节运动，如静态自行车、上下楼梯等。在患侧大部分负重站立下主动屈髋角度小于90°;功率自行车练习，上车时患肢支撑，健侧先跨上车(坐椅高度以屈＜90°)，时间15～20分钟;术后2个月后的患者，患侧可进行站立位抗阻力的髋关节主动训练。

(五)术后生活活动注意事项

(1)术后3个月内防止髋关节屈曲大于90°。坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位方式是保持身体直立，不要前倾或弯腰。加高坐便器座位。

(2)患者取卧位时不要忘记在两腿间放枕头，保持双下肢外展位。6个月内禁止关节内收、内旋。

(3)无论是坐位、站立、卧位，不要将膝关节靠近对侧膝关节，更不要交叉双腿，让患腿穿过身体的中线，将患腿放在健腿上。

(4)避免下蹲取物。当需要时，可让患者外展患肢下蹲，保持患侧髋关节屈曲不超过90°。

(5)不要使身体前倾穿鞋袜，可以借助特别支具，如长支具手或请他人帮助

(6)不要在短时间超强度训练，不可以进行快慢跑、打球及其他需要髋关节承受反复冲击性负荷或达到极限位置的运动。多项研究表明，髋臼和股骨假体在体内所发挥的作用可持续15～20年，为了延长假体的使用寿命，年龄在50～60岁以下的患者应该避免参与高强度的体育与休闲活动。

总之，髋关节置换术后，要想恢复又快又好，康复训练不可少！

以上图片均来源于网络参考资料：骨科康复与治疗技术/燕铁斌主编.-5版.-北京：科学出版社，.2

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