膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案
一、病名
中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV）
西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD10编码：M17.）
二、诊断
（一）疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（年版）。
1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2．影像学检查
X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
4．具体诊断标准
（1）近1个月内反复膝关节疼痛
（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC个/ml
（4）中老年患者（≥40岁）
（5）晨僵≤3分钟
（6）活动时有骨擦音（感）
综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。
（二）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。
（三）证候诊断
1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。
三、治疗方案
（一）内治：
1.风寒湿痹证
治法：祛风散寒，除湿止痛。
方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防己10g、黄芪10g，防风、独活、川芎、秦艽、当归、桂枝、羌活、木香、乳香、甘草各10g。
（2）风湿热痹证
治法：清热疏风，除湿止痛。
方药：大秦艽汤加减。秦艽90g，独活60g、羌活、防风、白芷各30g、细辛15g，川芎、当归、石膏、白芍、甘草各60g，黄芩、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓各30g。
（3）瘀血闭阻证
治法：活血化瘀，舒筋止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁10g、红花10g、乳香6g、没药6g、当归15g、川芎10g、羌独活各15g、五灵脂10g、川牛膝10g、香附10g、秦艽15g、炙甘草6g。
（4）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通利筋脉。
方药：独活寄生汤加减。独活6g、防风6g、川芎6g、牛膝6g、桑寄生18g、秦艽12g、杜仲12g、当归12g、茯苓12g、党参12g、熟地黄15g、白芍10g、细辛3g、甘草3g、肉桂2g(冲服)。
偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天；偏阴虚者，加熟地、桑寄生、旱莲等。
（二）外治：
（1）电针：穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、三阴交。选用40mm、0.25直径规格毫针，平补平泻，针刺得气后连接电针仪，用密波，刺激量以患者能耐受为度，留针20分钟，每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程。
（2）中药贴敷
选用“活血膏”（科室协定方，特色治疗），每日一贴。
（3）推拿治疗
主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次15分钟，每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程。
（4）中药热敷：
自拟热敷方：冬瓜皮30g伸筋草30g透骨草30g
红花10g木瓜15g花椒10g
功效：舒筋活血、温经散寒
每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程。
（5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次20分钟，一日一次。
（6）运动疗法
1.肌力训练：包括踝关节主动屈伸锻炼（踝泵），和股四头肌、腘绳肌等长收缩练习。
2.关节活动度训练：仰卧位闭链屈膝锻炼。
（7）物理疗法：特高频治疗、红外线疼痛治疗、中频治疗等。
（三）其他疗法
根据病情需要选择牵引、矫形鞋垫等。膝关节肿胀较甚，应警惕关节内积液，在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。严重者，可关节腔注射玻璃酸钠治疗等。
（四）手术治疗
对于病情较重、保守治疗无效、具有相应适应症的患者，可行关节镜清理、关节置换等治疗。
（五）护理
1.一般护理：包括健康教育、清淡饮食、生活护理、指导锻炼、协助医生及时处理病情等。
2.辨证施护
3.日常生活注意事项：①减轻关节的负担：包括减肥、避免反复上下楼梯，爬山，长时间行走，注意关节保暖，如药物护膝。②加强肌力，防止关节破坏，关节屈伸障碍。③最大限度的伸展和屈曲膝关节。
四、疗效评价（《中华人民共和国中医药行业标准（ZY/T.1-94）》
1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。
2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。
3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
五、难点分析及解题思路、措施
（一）难点分析
1、虽然中医综合治疗疗效良好，但部分患者（尤其是进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高、治疗手段及方式相对不够丰富等问题。
2、膝痹病患者关节软骨退变明显，部分患者合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，行走时关节弹响、干涩，活动不利明显，通过单纯中医综合治疗症状缓解程度有限。
（二）应对思路
1、膝痹病需根据分期选择不同的治疗方案，早期应注意如何健康教育和药物治疗。
2．对膝痹病患者应做好医患沟通，尤其对重度、晚期患者，要交待预后，建立良好的医患关系。
3、上述中医治疗方法需要进一步观察，以确立切实有效的治疗方案，逐步形成较完善的中医药优化治疗体系。
4、对病情严重，保守治疗效果不佳，有较高生活质量要求者，建议行关节镜手术，或关节置换手术，术后可辅以相关药物治疗及康复训练。
医院医院骨伤二科
年3月
骨二赞赏
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