原创精选膝骨性关节炎的物理因子治疗
膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）是骨科常见的关节疾病，发病率随年龄增长而增加，严重影响中老年人健康水平和生活质量。
流行病学调查显示，45岁以后男性患病率为6%-13%，女性患病率为7%-19%，女性患病的风险比男性高45%。世界卫生组织报告，KOA是第四大女性致残因素，在男性致残因素中排第八位。
KOA是一种终身、缓慢进展、反复发作的疾病，主要病理特征是关节软骨退变、软骨下骨硬化、骨质增生，主要临床表现为膝关节疼痛、活动受限。
KOA尚无彻底治愈的方法，保守治疗为其首选治疗方案。如何预防和阻止KOA的进展，避免或延缓人工关节置换仍是目前保守治疗研究的热点。
KOA的物理因子治疗物理因子治疗是KOA保守治疗方法之一，其主要内容包括以下几个方面：
电刺激电刺激可以缓解KOA引起的疼痛，改善KOA患者的功能受限情况。目前临床上广泛应用的主要有3种形式电刺激：干扰波、神经肌肉电刺激、经皮电刺激神经疗法。
1.干扰波
干扰电疗法是由两种不同频率的中频正弦电流交叉作用于治疗部位，形成干扰场，可抑制感觉神经，提高痛阈值。
大量研究报道指出，干扰波可以短期内减轻KOA患者的疼痛，改善功能，但Mutlu和Paker等人进行的研究却得到了不同的答案。
该研究将46例KOA患者（平均年龄55岁），随机分成3组，实验组1给予干扰波结合运动训练，实验组2经皮神经电刺激结合运动训练，对照组给予运动训练。试验前后使用WOMAC量表对膝关节的疼痛及功能状况进行了评定。研究结果显示，电刺激结合运动训练治疗KOA的效果，并不优于单纯的运动训练。
关于干扰波的治疗效果目前仍存在争议。Gundog和Atamaz等将60例轻到中度的KOA患者（平均年龄60岁），随机分成2组，实验组给予5次/周，连续3周的连续干扰波治疗，对照组为空白对照。
结果证明，干扰波是治疗KOA的一种有效措施，但是其对于疼痛及功能的改善均未达到临床最小治疗值。
相关的系统评价及文献综述也认为，干扰波的临床作用不明确，仍需要大量高质量的文献进一步证实。
2.神经肌肉电刺激
关于神经肌肉电刺激对KOA疗效的研究文献相对较少。
Smith和Thomas等人针对神经肌肉电刺激提高股四头肌活性及肌肉力量的作用进行了研究。30例女性KOA患者（平均年龄57岁），随机分成2组，实验组给予神经肌肉电刺激，3次/周，共进行4周；对照组为空白对照。结果证明，实验组患者肌力测试结果无显著改变。
Brosseau和Yonge等人对神经肌肉电刺激的治疗效果进行系统评价认为，神经肌肉电刺激可以减轻KOA引起的疼痛，推荐将神经肌肉电刺激作为KOA治疗的辅助手段。
然而，年Rutjes等进行了综述研究，认为目前支持神经肌肉电刺激可以缓解KOA患者疼痛、改善功能的证据仍不够充分，主要原因在于实验样本量不足，实验方法不合理。
对于神经失用的肌肉及废用性萎缩的肌肉，应用神经肌肉电刺激可以锻炼和加强肌肉的力量，防治废用性肌萎缩，同时可以训练肌肉做功能性动作。
考虑造成以上各研究结果差异的原因，可能在于KOA患者膝关节周围肌肉功能仍然存在，肌肉力量虽有下降，但仍可以维持日常生活活动，神经肌肉功能虽有受损，却还不至于造成肌肉失用。
尽管神经肌肉电刺激对KOA的治疗效果尚不明确，但在临床上已广泛应用于KOA的治疗。
3.经皮电刺激神经
经皮电刺激神经疗法可以有效缓解KOA患者的疼痛，作用机制主要有闸门控制和内源性阿片肽释放两种理论。
经皮穴位电刺激可兴奋传导外周触觉和压力感觉的粗纤维（Aβ纤维），进而兴奋脊髓后角的第二级神经元T细胞，与T细胞周围的胶质细胞（SG细胞）发生突出连接，抑制细纤维的疼痛刺激上传。
近年来大量人体实验已经证实，经皮电刺激神经作用于人体后，脑脊液中内啡肽、脑啡肽含量增高。
有研究显示，强刺激型经皮电刺激神经疗法可以降低粗细感觉神经纤维的兴奋性，从而可能阻断痛觉的传导。也有研究发现，神经的镇痛机制可能与中枢神经系统泛化性抑制及干扰疼痛记忆过程有关。同时，经皮电刺激神经治疗产生的局部热效应可以降低感觉神经的兴奋性，也可以减少疼痛的传入。
章权等观察经皮神经电刺激治疗在全膝关节置换术后多模式镇痛方案中的应用发现，经皮神经电刺激可以降低患者术后的疼痛评分，促进术后膝关节功能尽快恢复。
郑光新等对52例全膝关节置换术患者进行早期神经肌肉电刺激股四头肌治疗发现，其有助于加速膝关节功能的康复。
综上所述，经皮神经电刺激治疗可以作为膝骨性关节炎的辅助疗法之一，可有效缓解疼痛，促进功能恢复。
超声低强度超声主要通过热效应和非热效应促进多种组织细胞的新陈代谢，产生生物学效应，改善局部疼痛、炎症及促进损伤组织愈合，临床广泛应用于骨关节疾病的治疗中。
过去几十年中，超声对KOA的治疗效果得到了大量文献的证实。张雁军等应用玻璃酸钠联合低强度脉冲超声治疗膝骨性关节炎的研究发现，低强度脉冲治疗可以显著降低膝骨性关节炎患者血清IL-1β水平。IL-1β是一种细胞炎症因子，其水平升高可以导致滑膜炎性反应。
Sung等人对90例中度KOA患者（平均年龄62岁）进行了一项随机、对照、双盲试验，患者随机分成两组，实验组给予持续、脉冲超声治疗，持续时间为5分钟/次，5天/周，共进行两周；对照组给予空白对照。
采用VAS及WOMAC对患者的疼痛及功能情况进行评定，结果证明，实验组患者疼痛缓解及功能改善程度明显优于对照组。LoyolaSanchez等也认为，低强度脉冲超声可以显著缓解KOA引起的疼痛。
综上考虑，低强度脉冲治疗可以作为KOA的一种辅助治疗手段，但其作用机制目前仍不明确，需大量高质量的文献进一步研究。
低强度激光低强度激光指激光作用于生物体后，不引起生物组织的不可逆损伤，只引起一系列的生理生化改变，调节机体功能达到治病效果，又称为低功率、低能量、低水平或弱激光。
低强度激光的生物刺激机制目前尚不清楚，但有关低强度激光对细胞功能影响的研究已比较成熟。激光作用于生物体，在未产生不可逆损伤的情况下，其生物效应不是热效应，而是直接来自辐射，这种特殊作用称为激光生物刺激作用。
从细胞水平的研究，已经证明激光的生物刺激分为两类。一类是提供生物能量，低强度激光与细胞线粒体的细胞色素作用，促进能源物质的合成。
另一类生物信息，低强度激光照射后，光信息通过细胞膜蛋白转变为电信息，细胞生物学公认细胞内的Ca2+是细胞内重要的信息分子，它将细胞外信息传递到细胞内。细胞内Ca2+浓度变化可以引起细胞功能的变化，产生有益的生理反应，低强度激光照射后，在最初2-3分钟内，细胞内Ca2+浓度增加2-3倍，这足以证明细胞的Ca2+变化对细胞功能的重要调控作用。
Castano等报道nm的低强度激光可以减轻急性期KOA老鼠关节的肿胀情况，并有效降低血清中的前列腺素-2水平。前列腺素-2可以促进局部血管扩张，增加毛细血管通透性，引起红、肿、痛、热等症状诱发炎症，证明激光有消炎镇痛的作用。
但是研究低功率激光对KOA作用的文献相对缺乏，临床意见不统一。Jamtvedt等认为有中等强度证据证明低强度激光能缓解KOA患者的疼痛。Hegedus等研究显示，对27例重度KOA患者进行低强度激光治疗（波长nm，连续波，功率为50mW），每周两次，每次照射能量为6J/点，对照组给予无效治疗剂量功率为0.5mW，4周后实验组患者较对照组相比疼痛显著减轻，红外热图像观察局部微循环明显改善。
Stergioulas等对60例KOA患者进行2周低强度激光治疗，实验组给予3J/点，对照组给予1.5J/点，发现实验组与对照组相比，疼痛及功能改善无统计学差异，分析原因可能为两组治疗剂量相当，因而造成差异不明显。
Wang等对KOA动物模型进行激光治疗，给予氦-氖激光（波长nm能流密度1.5J/cm2），每周3次，在2、4、6、8周进行相关指标评定，结果证明，至少经过18次半导体激光治疗，才可以明显控制炎症、缓解疼痛。
基因表达分析显示，18次半导体激光治疗可以降低细胞炎性因子的产生，如IL-1β、MMP-3（基质金属蛋白酶）；24次半导体激光治疗可以减缓胶原蛋白、蛋白多糖的丢失，促进TGF-β（转化生长因子）的生成。
所以，半导体激光不仅可以止痛，还可以通过调节细胞的分解代谢和合成代谢来减缓KOA的进展过程。
温热疗法温热疗法是临床广泛应用的物理因子疗法之一，既往研究已经提出，KOA患者膝关节疼痛与血流减少有关，温热疗法可以增加关节组织的血液灌注，缓解疼痛，提高功能。
Draper等认为，温热疗法可以增加胶原纤维的柔韧性，影响肌肉的新陈代谢，提高关节的痛阈负荷。湿热比干热的效果更好，湿热的渗透力更强，可以更好的促进血液循环和缓解疼痛。
Ochiai等对9例KOA患者进行12周湿热疗法结合运动训练，证明湿热疗法可以改善KOA患者的疼痛及僵硬情况，提高步行能力。不规则的胶原纤维排列及含水量的增加都与软骨退变有关，采用MRI观察关节软骨、胶原纤维及软骨内水的含量，结果证明，温热疗法通过调节蛋白聚糖和胶原蛋白的形成，影响软骨基质的新陈代谢。
综上，温热疗法可以缓解膝骨性关节炎患者的关节疼痛及活动受限情况，进而提高功能。
结语物理因子疗法是KOA康复治疗的辅助治疗手段之一，主要目的是缓解疼痛、提高功能，使患者更好的参与社会、家庭、娱乐、职业活动。超声、低强度激光照射、温热疗法等对KOA的作用机制仍需进一步研究，但其临床效果已经得到了广泛证实，可以作为KOA治疗的辅助方法。
参考文献
[1]刘克敏，刘晓磊.膝关节骨性关节炎康复治疗的现状及进展[J].中华临床医师杂志(电子版),(04):-.[2]TokF,AydemirK,PekerF,etal.Theeffectsofelectricalstimulation北京中医院治疗白癜风效果怎么样国内白癜风知名专家转载请注明：http://www.dingkexiang.com/jbjc/2940.html
