下肢骨折术后1年功能障碍康复介入病例分享

导读：之前我们推送过一篇下肢大腿骨折术后延迟愈合的康复病例分享，反响热烈。也有病友在后台询问，术后已经半年甚至一年，拍片看骨折已经愈合，但始终无法下地行走是什么原因？本期我们带来有类似情况的病友康复介入病例，希望能为大家理清术后行走困难的那些原因。

基本资料

患者林某某，女，85岁，于年初不慎跌倒，致使右髋关节疼痛、活动受限，无法站立及行走。医院就诊，行影像学检查诊断为：“右股骨粗隆间骨折”。

诊断：右股骨粗隆间骨折。

手术情况：伤后即送手术室在麻醉下行右股骨粗隆间骨折切开复位防旋股骨近端髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定术。

入院前情况介绍：因患者术后即回家卧床休养，未行系统康复，目前存在较严重的髋膝关节活动受限以及下肢废用性萎缩，行走困难，现患者长期维持卧床状态。

患者于年6月在我院康复科住院治疗，患者及家属最想解决的问题：早日下地，恢复正常步行。

初期康复评定（第1天）

疼痛：右髋部静息状态下无疼痛，屈髋时可诱发轻度疼痛，VAS评分3/10分；右膝部疼痛，VAS评分为3/10分，屈膝时加重，VAS评分5/10分。

肢体形态：右下肢轻度萎缩（双侧肌围度未测）

关节活动度：右髋屈曲A/PROM为60°/75°，右膝屈曲A/PROM为40°/65°，其他关节活动度未见异常。

肌力：右髋关节周围肌群肌力3-级，右膝关节周围肌群肌力2级，右踝关节周围肌群肌力3级。

平衡：坐位平衡三级，站立位平衡一级。

步行步态：暂时无法下地步行。

ADL评分：Barthle指数评分为45分，患者有跌倒风险，日常生活活动能力大部分需要辅助。

分析1：

1.患者目前处于骨折已愈合状态，影像检查结果可以看到骨折断端大量骨痂生长，骨折线消失，内固定物稳定，下肢承重力线可，建议在减重状态下尽早下地。

2.目前患者自我感觉下肢乏力较为明显，且查体可见肢体萎缩，考虑为长期卧床导致肢体废用性萎缩，应强调右侧髋膝的主动屈伸活动，同时强化下肢肌力训练，防止肌肉进一步萎缩。

3.患者目前尚有双膝关节屈伸活动不利，既往虽无膝关节炎病史，但长期卧床及下肢活动受限导致的双侧膝关节粘连与僵硬，同样也是影响患肢下地行走的重要原因，故而目前治疗需改善双膝关节屈伸。

4.避免长期卧床，预防因长期卧床导致的肺炎及泌尿道感染等并发症，待患者肌力改善，应指导患者在扶持下进行上厕所等日常活动。

康复目标：

1.长期目标：在3M内，患者能够独立完成家庭治疗性步行，日常生活活动能力能够独立完成。

2.短期目标（4w内）：

①控制右侧髋膝部疼痛，减少疼痛评分1-2分；

②提高右髋膝部关节活动度10-20°；

③增加右髋、膝、踝周围肌群肌力一个等级。

④能够在辅助下步行5-10m

治疗计划

1、缓解疼痛训练：

①手法治疗：手法松解软组织10min/日，必要的时候辅以冰敷10-15min;

②主动活动关节：进行踝泵训练，次/日；

③物理因子疗法：超激光治疗，15min/日；低频连续频谱治疗，20min/日。

2、ROM训练：

①关节松动：双侧髌骨、股胫关节松动，以Ⅲ级手法，5min/日；

②主动训练：双侧下肢辅助下屈髋屈膝训练，5min/日；

③被动活动：髋、膝、踝关节被动屈伸活动训练，5min/日；

④器械训练：用CPM机进行髋膝训练，从30°开始，逐渐增加角度10min/日。

3、肌力训练：

①等长训练：髋关节、膝关节周围肌群进行等长收缩，15-30s/次，5-10次/日

②等张训练：髋关节、膝关节周围肌群进行助力等张收缩训练，30次/组，5-10组/日

②闭链动力性训练：在一人的辅助下，站立位，双脚着地，进行上下运动，1min/次*3组；

③脚踏板单车训练，20min/天；

5、步态训练：在助行架的辅助下，让患者左侧下肢支撑，右侧下肢抬高上5cm的台阶，再抬高放下原地，如此反复训练15-30次/天。

患者教育：正确使用拐杖进行日常生活功能锻炼，正确进行良肢位摆放等。

图①患者进行辅助屈髋肌群肌力训练

图②患者进行拱桥运动，训练腰背肌群和伸髋肌群

图③患者助力伸膝训练

图④患者渐进性负重，以及下肢的闭链训练

出院前评定（第14天）

疼痛：右膝关节屈曲至末端时髌周牵拉痛，VAS评分3/10分；

肢体形态：右膝肿胀较入院时明显减轻，右下肢肌肉萎缩较前改善；

ROM：右膝屈曲A/PROM60°/85°，右髋及右踝正常；

肌力：右髋关节周围肌群肌力4+级，右膝关节周围肌群肌力5-级，右踝关节周围肌群肌力5-级；

步态步行：步行架辅助下，右下肢轻微负重短距离步行，两点步态；

功能活动：可独立完成卧-坐-站之间的转移，并使用拐杖进行如厕等日常生活自理；

基本完成初期评定制定的目标。

家庭康复功能锻炼

1、继续增加右膝关节屈曲至90°（2W）

2、继续增加右下肢各主要肌群肌力一个等级（2-3W）

分析2:注意事项

肌力训练及ROM训练时注意减少骨折端的剪切力，避免右下肢内收过分超过中线；

运动治疗后必要时可冰敷，避免加重肿胀，所有的治疗都应该在无痛的状态进行。

大明医生说：看到最后的朋友一定会有些好奇，这个患者下肢骨折已经完全愈合，那术后一年无法下地行走到底是什么原因导致无法行走呢？

经过康复评定我们发现，患者虽然下肢骨折已经愈合，但是由于长时间卧床制动，导致下肢严重的废用性萎缩，而且是双下肢的肌肉萎缩，这就导致了患者无法独自和长时间站立，股四头肌乏力导致伸膝迈步乏力。

而且该患者本身就存在严重的双侧膝骨关节炎，双膝明显肥大畸形，短暂行走即会感觉疼痛，患者也因此惧怕行走而无法配合既往的相关训练。在本次康复中，我们兼顾了膝关节炎的治疗，减少了患者在站立练习所感受的不适，因而患者愿意配合我们的康复治疗工作。

参考资料

医师简介

曾振明，毕业于广州中医药大学，主治中医师，中医骨伤科学硕士

专科方向：骨科康复、疼痛康复

擅长：骨折术后、颈肩腰腿痛、膝骨关节炎、中风后遗症等疾病的康复诊疗。现任世界中医药联合会骨关节疾病专委会针刀工作组委员，广东省针灸学会经筋及针刀专委会委员，曾医院进修培训。善于运用影像引导下注射、针刀等微创疗法诊治各种颈肩腰腿痛、膝骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等慢性疼痛疾病。

治疗师简介

李志锋，毕业于广州中医药大学，本科，康复治疗学专业。擅长:骨科术后康复，包括骨折术后、关节置换术后的疼痛、肿胀、黏连的康复；运动损伤康复，包括交叉韧带损伤、肩袖损伤、踝关节扭伤等康复治疗；中枢和外周神经损伤康复，如脑卒中、脊髓损伤等。

科室简介

广州中医院康复科集临床、教学、科研为一体，是我院的特色专科之一；拥有临床经验丰富的康复团队，配备先进的康复设备，在充分继承和发扬祖国传统特色治疗优势的同时，广泛开展各种现代康复治疗技术，形成了具有针灸、推拿、穴位贴敷、火罐、中药封包、中药涂擦、中药熏洗、耳针、穴位注射、热熨疗法、刮痧、运动疗法、作业治疗、物理治疗、言语吞咽及认知治疗、康复工程等的中西医结合康复治疗体系。科室坚持以人为本、团队协助、开拓创新，为患者提供专业规范、全面系统的综合康复治疗，帮助广大患者恢复各种功能障碍。康复科由病房、门诊及治疗区几部分组成，病房拥有53张病床，可提供优质的诊疗及护理服务，门诊治疗区配有大量先进的康复设备，为进行康复治疗的主要场所。

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