中医外科学零玖
郭某，男，41岁。10天前左侧大腿部出现疼痛，以髋部为重，局部皮色不变，活动受限。近3日出现发热，疼甚不能行走，经口服长效磺胺等多日症状不减。
无头疽是发生于骨与关节间的急、慢性化脓性疾病的统称，因其初起无头故名。相当于西医学的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。其临床特点是多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位较深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。发于四肢长管骨者多损骨，生于关节者易造成畸形。《外科证治全书》云：“阴疽之形，皆阔大一，根盘坚硬，皮色不变，或痛或不痛，为外科最险之症。”
历代中医外科文献所述的无头疽的概念范围既广又杂，根据疾病性质、证治的不同，现把流痰、流注等疾病列出分述。至于生在胁肋的胁肋疽，相当于西医学的胸壁结核或肋骨结核；生在腋中的腋疽和生在股间的股阴疽，相当于西医学的淋巴结结核，分别归入流痰、瘰疬的范畴。还有好发于四肢末端、可以导致趾（指）骨节脱落的脱疽，以及发于乳房深部而形成脓肿的乳疽，分别归入周围血管疾病和乳房疾病。
本节选择临床常见的附骨疽、环跳疽作为典型疾病介绍。
一、附骨疽附骨疽是一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。其临床特点是儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。生于大腿外侧者称附骨疽；生于大腿内侧者谓咬骨疽；生于股胫部的称股胫疽等。病名虽异，而其病因、证治大致相仿，故合并论述，统名为附骨疽。《备急千金方》云：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”
本病相当于西医学的急、慢性化脓性骨髓炎。
因患疔疮、有头疽、疮疖等化脓性疾病，或伤寒、天花、麻疹、猩红热等病后余毒未清，湿热壅盛，深窜入里，留着筋骨，使经脉阻隔，气血不和，血凝毒聚而成本病。
也可由于外来伤害，尤其是开放性骨折、局部骨骼损伤，复又感受邪毒，瘀血化热，邪热蕴蒸，以致经络阻塞、凝滞筋骨为患。
西医学认为，本病是因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程长短分为急性和慢性两种：急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主；慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。
1.诊断
(1)临床表现 好发于气血未充、骨骼柔弱的小儿，尤以10岁以下男孩为多见。多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。常有明显化脓性病灶存在，或有外伤、感受邪毒等诱发因素。
①初期 起病急骤，先有全身不适，寒战，继而高热达39℃ ～40℃，口干溲赤，舌苔黄腻，脉滑数。初起患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1～2日内即不能活动，然后出现皮肤微红、微热、胖肿，骨胀明显，若在大腿部则红肿不易发现，但用手指深压皮肤可见凹陷，病变的骨端有深压痛和纵轴叩击痛阳性。
②成脓期 化脓时间在患病后3～4周之间，局部焮红、胖肿、骨胀明显，全身高热持续不退。
③溃后 脓出初多稠厚，渐转稀薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道。患处可触及骨骼粗大，高低不平，以药线或探针探之，常可触到粗糙的朽骨，此时即转为慢性，可迁延数年之久。以后常反复发作，大多数病例均有一个或数个不易愈合的窦道，窦口凹陷，周围常并发湿疮、脓疱及色素沉着。必待朽骨出尽以后，疮口才能愈合。
本病若见高热烦躁、神昏谵语等症，则为并发内陷，可危及生命。
(2)辅助检查 本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，病久血常规可示红细胞总数及血红蛋白含量降低。血液及局部穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。99m锝-MDP、67镓骨显像对本病的早期诊断有帮助。X线摄片常在发病约2周后才能显示病变。CT检查较X线摄片能明显提早发现病灶，并可清楚地显示局部软组织的变化。
2.鉴别诊断
(1)流痰 好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓迟缓，需半年至1年以上，溃后脓水清稀，多夹有败絮样物，常造成残疾。
(2)流注 好发于肌肉丰厚处，无固定部位，随处可生，而且常此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，疼痛较轻，成脓较快，溃后不损伤筋骨，容易愈合。
以清热解毒、化湿和营为治法，分期辨证论治。若能早期诊断，及时正确治疗，尚有消退之机，否则易迁延为慢性，日久不愈。外治要注意固定患处，脓熟宜及早切开引流，窦道形成须用腐蚀药或手术治疗，脓尽有空腔或疮口深者应加用垫棉法。必要时配合使用抗生素和支持疗法。
1.辨证论治
(1)湿热瘀阻证
证候：患肢疼痛彻骨，不能活动，继则局部胖肿，皮色不变，按之灼热，有明显的骨压痛和患肢纵轴叩击痛阳性；伴寒战高热；舌苔黄，脉数。
治法：清热化湿，行瘀通络。
方药：仙方活命饮合五神汤加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮、茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁。
(2)热毒炽盛证
证候：起病1～2周后，高热持续不退；患肢胖肿，疼痛剧烈，皮肤焮红灼热，内已酿脓；舌苔黄腻，脉洪数。
治法：清热化湿，和营托毒。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。
(3)脓毒蚀骨证
证候：溃后脓水淋漓不尽，久则形成窦道，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙朽骨；可伴乏力，神疲，头昏，心悸，低热等；舌苔薄，脉濡细。
治法：调补气血，清化余毒。
方药：八珍汤合六味地黄丸加减。常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草、山茱萸、牡丹皮、山药、泽泻。
2.外治疗法
(1)初起 金黄膏或玉露膏外敷，患肢用夹板固定，以减少疼痛和防止病理性骨折。
(2)脓成 及早切开引流。
(3)溃后 用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴；脓尽改用生肌散、白玉膏。
(4)窦道形成 用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线引流，太乙膏或红油膏盖贴。若触及死骨松动者，可用镊子夹出；如无死骨存在，脓液转为黏稠液体时，即使疮口仍较深，也应及时停用药线，否则不易收口。若有空腔或疮口较深时，可用垫棉法，以促使疮口愈合。
3.其他疗法
（1）手术清创适用于窦道经久不敛，死骨大或多，疮口小而深，不能自动排出朽骨者。
（2）中成药可用小金丸，每次0.6g，每日2次；或牛黄解毒片，每次4片，每日2次；也可用犀黄丸或醒消丸，每次3g，每日2次。
（3）抗生素和支持疗法适用于低龄、体弱且病情严重者，选择广谱抗生素或药敏试验有效的抗生素早期、足量使用，并配合必要的支持疗法。
1.平素加强锻炼，增加饮食营养。患病后禁食鱼腥发物及辛辣之品。
2.积极治疗原发病。
3.急性期卧床休息、患肢抬高并用夹板固定，以防止骨折和毒邪扩散。慢性期应避免负重及跌跤。
4.疾病治愈后必须继续服药3～6个月，以防复发。
二、环跳疽环跳疽是发生于环跳穴（髋关节）的急性化脓性疾病。又称股阴疽。其临床特点是好发于儿童，男多于女，发病急骤，局部漫肿疼痛，影响关节屈伸，溃后难敛，易致残疾，全身症状严重。《外科大成》云：“环跳疽生环跳穴，漫肿隐痛，尺脉沉紧，腿不能伸。”
本病相当于西医学的化脓性髋关节炎。
1.基本同“附骨疽”。
2.也可直接由关节附近外伤感染毒邪，或附骨疽脓毒流注关节而发生。
1.诊断
(1)临床表现 好发于4～14岁儿童，男性多于女性。
①初期 来势较急，初起即恶寒壮热，髋部隐痛，皮色不变，活动受限，尤其是旋转活动受限。继则疼痛加剧，不能屈伸，臀部外突，大腿略有外展、外旋，纵轴叩击痛阳性。舌苔黄腻，脉滑数。
②成脓期 皮肤灼热，皮色微红，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，伴壮热持续不退。局部按之有波动感者，为内已成脓，时间在患病后1～3个月内。
③溃后 脓出初见黄稠，日后稀薄，因已损骨，多不易愈合。可使关节畸形、僵硬，不能活动，或造成病理性脱位等。
(2)辅助检查 X线摄片在发病早期仅可见关节周围软组织肿胀，后期可见关节软骨破坏，关节间隙变窄，骨质有脱钙现象。本病初起血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。血液及关节腔穿刺液细菌培养可呈阳性，药敏试验有助于选择敏感抗生素。
2.鉴别诊断
（1）臀部流注病在肌肉，常为多发性，易溃、易脓、易敛，愈后不损伤筋骨。
（2）髂窝流注患肢屈曲难伸，大腿略向内旋，愈后大多无残疾。
治疗可参照“附骨疽”。
本病后期关节挛缩，肌肉萎缩，伸屈困难，或僵硬不能活动者，治疗宜益气化瘀、通经活络，用补阳还五汤加减。
脓成切开引流时以横切口为宜。也可做关节腔敏感抗生素冲洗，每日1次。
参照“附骨疽”。
第十节 走黄与内陷杨某，女，23岁。代诉5天前右侧鼻翼部生一粟粒大小丘疹，自行抓破挤压后，入夜患处疼痛加重，次日右侧鼻翼疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，皮色转为瘀暗，寒战、高热，体温多在39.3℃，头痛，烦躁，时有谵语，遂来诊。检查：右侧鼻翼疮顶黑陷，周围皮肤瘀暗剧痛；壮热烦渴，汗出，时有神志不清，便秘尿少；舌质红，苔黄，脉数。
走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。继发于疔疮的病变称为走黄；因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。
本病相当于西医学的全身性外科感染。西医学认为，本病的发生是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下所致，由于致病菌、毒素及其介导的多种炎症介质对机体的损害而发病，常继发于各种化脓性感染和严重外伤后的感染。
一、走黄走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治、误治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急病证。“黄即横，散也”；“黄即毒也，疔毒内走攻心”。其临床特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头痛、烦躁不安、神志昏愦等症。凡是疔疮均可发展为走黄，颜面部疔疮、烂疔尤易发生。《疮疡经验全书·疔疮》云：“疔疮初生时，红软温和，忽然顶陷黑，谓之‘癀走’，此证危矣。”
走黄的发生主要在于火毒炽盛，毒邪走散，客入营血，内攻脏腑而成。生疔之后，早期失治，未能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，或误食辛热之药及膏粱厚味等发物，或妄用艾灸，均可使疔毒走散，入营入血，内攻脏腑而发生走黄。颜面为诸阳之会，颜面疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故易引起走黄。
诊断
(1)临床表现 本病发病急，病情重，发展迅速，变化多端。《疡科心得集》说：“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗，手足冷，入于六腑亦皆各有变象。兼症多端，七恶叠见。”
①局部表现 在疔疮原发病灶处忽然疮顶凹陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红。
②全身症状 寒战、高热（体温多在39℃以上），或体温不升，头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力，舌质红绛、苔黄燥，脉洪数或滑数；或伴恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴身发瘀斑、风疹块、黄疸等；甚至出现神志昏糊，呓语谵妄，咳嗽气喘，胁痛痰黄，发痉发厥等；或伴手足发冷，脉沉细数等；或伴肢体拘急，骨节肌肉疼痛；或并发附骨疽、流注等。以上各症常可相兼出现。
(2)辅助检查 白细胞计数显著增高，或降低，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等；出现电解质、酸碱代谢失衡；肝肾功能受损。脓液和血液的细菌培养可发现相同致病菌，药敏试验有助于疾病的治疗。
应采取中西医结合治疗。根据温病的规律和走黄火毒炽盛的特点辨证论治，原发病灶的处理是重要治疗环节。
1.辨证论治
毒盛入血证
证候：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，失去护场，皮色转为暗红；全身症状出现寒战、高热（体温多在39℃以上），头痛，烦躁，胸闷，四肢酸软无力；舌质红绛，舌苔多黄燥，脉洪数或滑数。
治法：凉血清热解毒。
方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。常用水牛角、生地黄、芍药、牡丹皮、黄连、黄芩、黄柏、栀子、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。神志昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；咳吐痰血，加贝母、天花粉、藕节炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力，加生大黄（后下）、元明粉（分冲）；呕吐口渴，加竹叶、生石膏（打碎）；阴液损伤，加鲜石斛、玄参、麦冬；惊厥，加钩藤（后下）、龙齿（先煎）；并发黄疸，加生大黄（后下）、茵陈。
2.外治疗法 根据不同疔疮的原发病灶，选择相应的外治法。颜面疔疮早期应药物外敷以箍肿消毒，避免毒邪走散；中期脓肿应及时切开，后期应引流通畅；烂疔应及时清除坏死组织，清除异物，引流通畅。
3.其他疗法 及时、彻底处理原发病灶；早期足量应用敏感、广谱抗生素；支持疗法，补充血容量，纠正低蛋白血症等；对症处理，控制高热，维持水、电解质平衡；治疗全身性疾病，保护重要脏器功能。
1.本病危重，应严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
2.保证患者充分睡眠，绝对卧床休息，并固定患部，减少活动。
3.病室要保持清洁卫生，注意通风。
4.加强营养，饮食宜清淡，忌荤腥发之物及甜腻之品，视病情给予半流质或普食。
5.高热者给予物理降温。
6.疔疮尤其是颜面部疔疮切忌挤压、碰伤、过早切开。
二、内陷内陷为除疔疮以外的其他阳证疮疡疾患过程中，因正气不足，火毒炽盛，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急病证。多由疽患者并发，故名疽毒内陷。其临床特点是肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或脓净创面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身证候。根据病变不同阶段的临床表现分为火陷、干陷和虚陷三种。发生于有头疽的1～2候毒盛期的，称火陷；发生于2～3候溃脓期的，称干陷；发生于4候收口期的，称虚陷。
内陷发生的根本原因在于正气不足，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。而三陷之病机因所处病期不同而有所区别：
1.火陷 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。
2.干陷 由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，载毒外出，以致正虚毒盛而成。
3.虚陷 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余毒走窜入营。
诊断
(1)临床表现 多见于老年人，或有消渴病史者。常并发于脑疽、背疽患者，尤以脑疽更为多见。
①局部症状 疮顶不高或陷下，肿势平塌，散漫不聚，疮色紫滞或晦暗，疮面脓少或干枯无脓，脓水灰薄或偶带绿色，腐肉虽脱而创面忽变光白板亮，新肉难生，局部灼热剧痛或闷胀疼痛或不痛。
②全身症状 高热、寒战，或体温不升，头痛烦躁，或精神不振，甚至神昏谵语，气粗喘急，或气息低微，胸闷胸痛，咳嗽痰血，胁肋疼痛，恶心呕吐，腹胀腹痛，便秘或腹泻，汗多肢冷，或痉厥，或黄疸等。
一般而言，火陷辨证为邪毒热极证，干陷辨证为正虚邪盛证，虚陷辨证为脾肾阳衰证或阴伤胃败证。
(2)实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例显著增高，虚陷证有时白细胞计数可降低。血液培养多有细菌生长。可出现血糖增高、尿糖阳性。
应采取中西医结合治疗。扶正祛邪，审邪正之消长，随症治之；正确处理原发病灶。
1.辨证论治
(1)邪盛热极证
证候：多发生于疽证的1～2候的毒盛期。疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮面干枯无脓，灼热剧痛；壮热口渴，便干溲赤，烦躁不安，神昏谵语，或胁肋偶有隐痛；苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数、滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，加皂角刺。常用水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、金银花、连翘、丹参、黄连、黄芩、黄柏、栀子。若寒战、高热、厥冷，此为热极生寒，热深厥深，宜清泄里热，宣通郁阳，用桂枝合白虎汤加减。
(2)正虚邪盛证
证候：多发生于疽证2～3候溃脓期。疮面腐烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛，或微痛；发热或恶寒，神疲，食少，自汗胁痛，气息急促；舌苔黄腻或灰腻，脉象虚数。或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，脉沉细等。
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
(3)脾肾阳衰证
证候：多发生于疽证4候收口期。肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；虚热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泄，自汗肢冷，气息低促；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力；甚至昏迷厥脱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。常用人参、白术、干姜、附子、炙甘草。自汗肢冷者，加肉桂。
(4)阴伤胃败证
证候：局部症状同脾肾阳衰证；伴口舌生糜，纳少口干；舌质红绛，舌光如镜，脉象细数。
治法：生津养胃。
方药：益胃汤加减。常用沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹。
2.外治疗法 根据原发病灶的不同，选择相应的外治法。
3.其他疗法 参照“走黄”。
参照“走黄”。
第十一节 流 痰蔺某，男，52岁。自诉初由不慎摔伤引起腰部疼痛，不能弯腰，活动受限。近2个月来腹股沟区逐渐出现一破溃，时流脓水。近10天每日午后低热，盗汗，纳呆，乏力。检查：形体消瘦，面黄无华。左侧腹股沟有一约8cm×10cm大的坏死组织，中间呈黑色，周边有白色腐肉较深。腰椎摄片：第四腰椎骨质明显破坏，第五椎间隙变窄，第五椎上缘不整齐。结核菌素试验阳性。
流痰是一种发于骨与关节部位的感染性疾病。因其脓液可流窜于病变附近或较远的组织部位形成脓肿，脓液稀薄如痰，故名流痰；后期出现虚痨症状，故又有“骨痨”之称。其临床特点是好发于儿童与青少年，好发于负重大、活动多、易损伤的骨与关节部位，脊椎最多，其次为膝、髋、肘关节处；起病缓慢，隐隐酸痛，化脓迟缓，脓出稀薄如痰，形成窦道，经久不愈；损筋伤骨，致痿致残；部位不同，症状各异。全身症状可见低热盗汗、消瘦乏力、食欲减退等虚弱之证。《外科医案汇编》云：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”
由于发病部位和形态不同，流痰有许多名称。如发于胸背者，称龟背痰；发于腰背者，痰流于肾俞穴附近，称肾俞虚痰；生于胸壁和肋骨者称为胁疽、肋疽、渊疽；发于髋关节者，称环跳痰、缩脚隐痰；生于膝部，病膝状如鹤膝者，称为鹤膝痰；发生于踝部，疮孔内外相通者，称为穿拐痰；发生于指节，形似蝉肚者，称蜣螂蛀等。
本病相当于西医学的骨与关节结核。
由于先天肾气不足，骨骼柔嫩脆弱；后天失调，肾亏骼空；或饮食不节，脾失健运，痰浊凝聚；或有所损伤，复感风寒邪气，留滞筋骨关节，气血凝聚，经络阻隔，脏腑功能障碍，日久而成本病。病久寒邪化热，热盛肉腐成脓，溃后脓液稀薄，经久不愈，形成窦道，耗伤气血，腐蚀筋骨肌肉，可致残。
总之，正虚是本病发病的根本原因，外邪和损伤是常见诱因。先天不足、后天失调、肾亏骼空是病之本，风寒侵袭、气血不和、痰浊凝聚是病之标。
西医学认为，本病是一种继发性结核病，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，在机体抵抗力下降时引起疾病的发生。
1.诊断
(1)临床表现 好发于儿童和青少年，80%～90%的患者年龄小于14岁，其中约50%在5岁以内，常有肺痨病史。
病变部位以脊椎最多，其次为下肢膝、髋、踝关节，再次为上肢肘、肩、腕、指等骨关节。一般为单发，但脓肿形成时脓液可走窜到原发病灶之外的颈、胸、胁、腰、腹、腿等处。
本病起病缓慢，化脓迟缓，溃后脓液稀薄，不易收口。可损伤筋骨，轻则致残，重则危及生命；全身可见虚弱之证。青少年多有外伤病史。流痰属阴证疮疡，临床分为初期、成脓、溃后三阶段：
①初期 患处隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻。疼痛逐渐加剧，关节活动障碍，下肢出现跛行；浅表关节部位可见肿痛。儿童患者常在睡眠时痛醒哭叫，俗称“夜哭”。全身症状不明显，或有寒热表现。
②成脓 起病后半年至1年形成脓肿，不热不红，或皮肤微红，局部或有疼痛，按之应指，发生在病变部位或较远处。如病变在四肢者，发生关节脱位或骨折，肌肉萎缩；病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪，甚至二便失禁。伴有发热，朝轻暮重。
③溃后 溃后脓液稀薄，夹有败絮样物质或死骨，久不愈合，形成窦道；疮口凹陷，周围皮色紫暗。若病久食欲减退，身体日渐消瘦，精神委顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，此属气血两亏；如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉细数者，此属阴虚火旺之证。
病变静止后出现各种后遗症，如关节功能障碍、关节屈曲挛缩畸形、脊柱后突畸形（驼背）、儿童骨骼破坏后肢体长度不等。由于病变部位不同，临床上可出现一些相应的特殊表现。
(2)辅助检查 红细胞总数及血红蛋白含量可降低，有混合感染时白细胞计数可增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，血沉是反映病变是否静止和有无复发的重要指标。结核菌素试验呈阳性。脓液培养可有结核杆菌生长。
X线摄片示早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象。后期见关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，死骨形成；CT检查较X线摄片更清晰。MRI检查可显示早期炎症病变，具有早期诊断价值；脊柱结核MRI检查可观察脊髓的受压、变性状况。超声波检查可反映脓肿的位置和大小。关节镜检查和滑膜活检可诊断滑膜结核。
2.鉴别诊断
(1)历节风 关节肿痛，呈多发性、对称性、反复性，日久肌肉萎缩，关节变形，但不化脓。类风湿因子检查阳性有助于诊断。
(2)骨肉瘤 多见于10～25岁青少年，病变多在肩关节下方或膝关节上方，局部疼痛呈持续性，进行性加剧。2～3个月后可触及肿块，坚硬如石，高低不平，推之不移，紧贴于骨，皮肤渐变紫黑，终不化脓。X线片、CT检查对诊断有重要意义。确诊须穿刺或手术活检。
以扶正祛邪为总则，根据疾病不同阶段的特点，应审虚实、察寒热，分证辨治；常规配合抗结核药物治疗。
1.辨证论治
(1)寒痰凝聚证
证候：病变部位隐隐酸痛，动则疼痛加剧，休息时减轻，疼痛逐渐加剧，关节活动障碍；无明显全身症状；舌淡，苔薄，脉濡细。
治法：补肾温经，散寒化痰。
方药：阳和汤加减。常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶。
(2)阴虚内热证
证候：脓肿形成，皮色微红，中有软陷，重按应指；伴午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴清热托毒。
方药：六味地黄丸合清骨散加减。常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、银柴胡、胡黄连、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草。
(3)肝肾亏虚证
证候：疮口流脓稀薄，或夹有败絮样物，形成窦道；患肢肌肉萎缩、关节畸形；病在脊椎可导致身体强直，甚至瘫痪；伴腰脊酸痛，盗汗；舌红苔薄，脉细数或虚数。
治法：补益肝肾。
方药：左归丸合香贝养荣汤加减。常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶、白术、人参、茯苓、陈皮、川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草。盗汗者，加黄芪、浮小麦、牡蛎（先煎）、龙骨（先煎）；若咳嗽痰血，加南沙参、麦冬、百合、牡丹皮等；腰脊酸痛者，加川断、杜仲、狗脊、巴戟肉。
(4)气血两虚证
证候：疮口流脓稀薄，日久不愈；伴面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗；舌淡红，苔薄白，脉濡细或虚大。
治法：补气养血。
方药：人参养荣汤或十全大补汤加减。常用党参、白术、茯苓、炙黄芪、当归、白芍、熟地黄、川芎、肉桂、五味子、远志、大枣、生姜、炙甘草、陈皮。
2.外治疗法
(1)初期 回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴。
(2)成脓 脓成则应及时切开排脓，引流通畅。
(3)溃后 窦道形成用五五丹药线或白降丹或千金散黏附在药线上引流，提脓祛腐生肌；将要收口之时宜改掺生肌散。袋脓者宜进行扩创。
3.其他疗法
(1)抗结核药 联合使用，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲等抗结核一线药物选择三种，小剂量长期使用，疗程不少于12个月。早期病人可用抗结核药做关节腔内注射、冲洗。
(2)局部制动 选择石膏、支架固定、皮牵引等方法可减轻疼痛，解除肌肉痉挛，防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。
(3)病灶清除术 手术进入病灶部位，清除脓液、死骨、干酪样坏死物及结核性肉芽肿，并局部用抗结核药物治疗。
1.发生于胸椎、腰椎、髋关节等部位者须睡木板床；发生于肘、膝、指部者用夹板固定，限制其活动；若全身症状未控制时均应绝对卧床休息。
2.合理饮食，加强营养，多食用牛奶、鸡蛋、骨髓等食物；在病变进展时，忌食鱼腥、酒类及葱、椒、大蒜等发物。
3.清心静养，节制房事，以利康复。
4.若发生瘫痪，应经常帮助病人变换体位和进行擦浴，预防褥疮发生。
第十二节 瘰 疬蒋某，女，39岁。颈部两侧起数个小结节1年，皮色不变，按之坚实，推之活动，不热不痛。检查：颈项两侧结核累累如串珠，黄豆至纽扣大小不等，不红不疼，推之活动，面黄瘦无华。结核菌素试验阳性。
瘰疬是一种发生于颈部的慢性感染性疾病。因其结核累累如串珠状，故名瘰疬。又名“疬子颈”“老鼠疮”。其临床特点是多见于体弱儿童或青年女性，好发于颈部及耳后，起病缓慢，初起时结核如豆，不红不痛，逐渐增大，融合成串，溃后脓水清稀，夹有败絮样物，此愈彼溃，经久难愈，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。《薛氏医案·瘰疬》云：“其候多生于耳前后颈腋间，结聚成核，初觉憎寒发热，咽项强痛。”《河间六书·瘰疬》云：“夫瘰疬者，经所谓结核是也？或在耳前后，连及颈颌，下连缺盆，皆为瘰疬。”
本病相当于西医学的颈部淋巴结结核。
情志内伤，肝气郁结，肝木乘脾土，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，结于颈项；或肝郁化火，下灼肾阴，阴虚火旺，热盛肉腐而成脓。溃后脓水淋漓，耗伤气血，经久难愈。或因肺痨阴虚，肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结而成。
西医学认为，本病是颈部的淋巴结结核病，继发于肺结核或肺外器官结核。
1.诊断
(1)临床表现 多见于儿童或青年人，好发于颈项及耳前、耳后一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上及腋部者，病程进展缓慢；发病前常有虚痨病史。
①初期 颈部结核如豆，一个或数个不等，孤立或成串状，皮色不变，按之坚实，推之活动，不热不痛，多无全身症状。
②中期 颈部结核渐大，渐感疼痛，皮核粘连，皮色渐转暗红，扪之微热，按之有应指感，为脓已成，有时相邻的结核可互相融合成块，推之不动。伴低热及食欲不振、全身乏力等症状。
③后期 脓肿切开或自行溃破后脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口呈潜行性空腔，疮面肉色灰白，疮周皮肤紫暗，疮口久不收敛，形成窦道。常伴有潮热、咳嗽、盗汗等肺肾阴亏之症；或面色无华、精神倦怠、头晕、失眠、经闭等气血两虚之症；或腹胀便溏、形瘦纳呆等脾虚之症。
临床也有患者数枚结核、肿块、成脓、成漏同时出现。本病愈后可因体之虚弱或劳累而复发，尤以产后更为多见。若结核数年不溃，也无明显增大，推之可动，其病较轻；若初起结核即累累数枚，坚肿不移，融合成团，其病较重。
(2)辅助检查 红细胞沉降率可增快；结核菌素试验阳性；脓液培养可有结核杆菌生长。必要时可取病灶组织做病理检查，有助于明确诊断。
2.鉴别诊断
(1)臖核 可由头面、口腔或四肢等部皮肤损伤或生疮引起，一般单个，在颏部、颈部、腋部、胯腹部结核如豆，边界清楚，压之疼痛明显，很少化脓破溃，一般无全身症状。
(2)失荣 多见于中老年人。生于耳前后及项间，初起结核形如堆栗，按之坚硬，推之不移，生长迅速，溃破后疮面如石榴样或菜花样，血水淋漓。常由口腔、喉部、鼻部或其他组织器官的岩转移而来。
以扶正祛邪为总则。痰凝为瘰疬形成之病理，气滞、体虚是痰形成之源，应采取虚实辨证，三期论治，合理用药，内外结合治疗。
1.辨证论治
(1)气滞痰凝证
证候：多见于瘰疬初期，肿块坚实；无明显全身症状；舌淡，苔腻，脉弦滑。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：逍遥散合二陈汤加减。常用柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷、陈皮、半夏。或选用内消瘰疬丸、小金丸（胶囊）。
(2)阴虚火旺证
证候：核块逐渐增大，皮核相连，皮色转暗红；伴午后潮热，夜间盗汗；舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。常用熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏。咳嗽加象贝母、海蛤壳。
(3)气血两虚证
证候：溃后脓出清稀，夹有败絮样物；形体消瘦，精神倦怠，面色无华；舌淡质嫩，苔薄，脉细。
治则：益气养血。
方药：香贝养荣汤加减。常用香附、贝母、人参、茯苓、陈皮、熟地黄、川芎、当归、白芍、白术、桔梗、甘草、生姜、大枣。
2.外治疗法
(1)初期 局部肿块外敷冲和膏或用阳和解凝膏掺黑退消。
(2)中期 潜行性穿刺抽脓、冲洗；或切开引流。
(3)后期 溃疡疮面外用七三丹或八二丹，红油膏或冲和膏外敷。腐脱新生时，外用生肌玉红膏纱条；腐肉已尽，新肉鲜红时，用生肌散或白玉膏。形成空腔，皮肉不能黏合时，采用垫棉法；出现窦道时用药线引流，或扩创手术。
3.其他治疗
(1)抗结核治疗 选择异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇任意一种。
(2)针刺 直接刺入病变淋巴结，配合肝俞、膈俞，中等强度刺激。适用于初期。对已成脓的不宜应用。
(3)拔核疗法 用于肿块日久不内消、病位浅在、体质较好的患者。将白降丹掺于太乙膏上，盖贴结核处，每3日1次，通常结核7～10天可脱落；继之外用生肌散、白玉膏以加速疮口愈合。因所用药物有很大刺激性，故使用时必须严格掌握适应证，对结块较大而深在的，或与周围组织粘连的，或年老体弱的，均不宜使用本法。
1.保持心情舒畅，情绪稳定。
2.劳逸结合，避免过度体力活动，节制房事，以免耗伤肾阴。
3.增加食物营养，忌食鱼腥发物、辛辣刺激之品。
4.积极治疗其他部位的虚痨病变。
第十三节 褥 疮张某，男，85岁。右股骨骨折后卧床3月余，骶尾受压部位初起皮肤出现暗红，渐趋暗紫，继之色黑，疼痛不明显。之后出现皮肤坏死，液化溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡，深及筋膜、肌肉。
久病卧床，压迫成疮，称为褥疮，亦称席疮。《外科启玄》中有“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”的记载。其临床特点是多见于半身不遂、瘫痪、久病重病长期卧床不起的病人；好发于易受压和摩擦的部位，如骶尾部、髋部、背部、足跟部、枕部，局部皮肉腐烂流脓，经久不愈。
本病西医学亦称褥疮。
褥疮多由久病气血虚弱，长期受压和摩擦部位气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成，易于染毒。
西医学认为，本病是由于长期卧床，骨突部位受压形成的神经营养性溃疡。
诊断
(1)临床表现 初起受压部位皮肤出现暗红，渐趋暗紫，可出现水疱，继之色黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；可发生皮肤坏死，液化溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡，深及筋膜、肌肉、骨膜。若疮面腐肉渐脱，新肉生长，色泽鲜红，疮周皮肉生长较快者，褥疮可愈合。若腐烂蔓延不止，溃疡日渐扩大，肿势继续发展，溃疡出现绿色脓水，腥臭稀薄，或如粉浆污水，伴体虚形瘦者，则褥疮迁延难愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症，预后较差。
(2)辅助检查 创面脓液细菌培养及药敏试验有助于指导治疗。
外治为主，配合内治，积极治疗全身疾病。
1.辨证论治
(1)气滞血瘀证
证候：局部皮肤出现红斑，继而紫暗红肿或有破溃；舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。
治法：理气活血。
方药：血府逐瘀汤加减。常用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。
(2)蕴毒腐溃证
证候：褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，精神萎靡，不思饮食；舌红苔少，脉细数。
治法：益气养阴，理气托毒。
方药：生脉散、透脓散加减。常用麦冬、五味子、人参、当归、生黄芪、川芎、皂角刺。
(3)气血两虚证
证候：疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱但疮色淡，愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌淡苔少，脉沉细无力。
治法：补气养血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
2.外治疗法
（1）初起局部按摩，外擦红灵酒或红花酊或外撒滑石粉。或用红外线、频谱仪照射，每日2次。
（2）溃烂后清除坏死组织，腐烂处用九一丹或红油膏纱条外敷；脓水较多时，可用蒲公英、地丁、马齿苋各30g水煎溶液湿敷或淋洗。
（3）疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏，必要时加用垫棉法。
1.加强护理，重在预防。
2.对长期卧床病人应定时翻身；易受压部位应保持皮肤干燥，床褥平整柔软，或用气垫床，或用50%酒精擦洗，或滑石粉外搽。
3.发现受压部位皮肤颜色变暗应及时处理。
4.加强饮食营养，积极治疗全身疾病。
第十四节 窦 道魏某，男，38岁。有结核病史7年，曾在当地不规则治疗。近4个月左胸部出现多个结节，随之破溃，曾在外院行中药外敷治疗，但破溃面扩大。检查：患者形体消瘦，左胸破溃面约12cm×20cm，有脓性分泌物覆盖，并有多个窦道，最深者1.5cm，有黄白色脓液渗出。胸部X线摄片示：血行播散型肺结核。
窦道是一种只有外口而无内口的病理性盲道。属于中医漏管范畴。随着西医外科手术疗法难度的增加，临床上形成窦道的病例数有所增多，且病情较为复杂。其临床特点是表现为深部组织通向体表的管道，有一个或多个外口，管道或长或短，或直或弯。《诸病源候论·诸瘘候》中提出“脓血不止，谓之漏也”，并认为“诸瘘者，谓瘘病初发之由不同，至于瘘成，形状亦异，有以一方而治者，故名诸瘘，非是诸病共成一瘘也。”《千金翼方》云：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠瘘。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。《外科精要》曰：“疮疡为漏，皆因元气不足，营气不从，逆于肉里，或寒气相搏，稽留血脉，腐溃既久，阳气虚寒，外邪乘虚下陷，即成是患。”
多由手术外伤，或局部残留异物，人工关节置换术后感受邪毒，导致局部气血凝滞，经络阻塞，热盛肉腐化脓而成。
西医学认为，本病是由于手术外伤或异物存在导致的局部感染。
1.诊断
(1)临床表现 常有局部手术、人工关节置换术后，或附骨疽、流痰等外科感染病史。局部有疮口，常有脓性分泌物流出，时多时少，经久不愈；有时疮口可见手术丝线、死骨流出；疮周皮肤可出现潮红、丘疹、糜烂等表现，瘙痒不适；病久疮周皮肤暗紫，疮口胬肉突起；一般无全身症状。若外口暂时封闭，脓液引流不畅，则局部红肿热痛，或伴有发热等症状。
(2)辅助检查 将球头银丝插入窦道可探查其深浅、走行。X线窦道造影、B超、CT等检查可明确窦道的位置、形态、数量、长度及其与邻近器官的关系，有利于治疗和评判疗效。脓液细菌培养加药敏试验有助于了解细菌种类，指导用药。
2.鉴别诊断
漏管 发生于空腔内脏器官与体表的异常管道，如消化道、泌尿系等，至少有2个口，即内口与外口，外口流出物多为空腔脏器内容物。
以外治为主，必要时配合辨证内治。
1.辨证论治
(1)余毒未清证
证候：疮口脓水淋漓，疮周红肿热痛，或瘙痒不适；可伴有轻度发热；舌苔薄黄或黄腻，脉数。
治法：清热和营托毒。
方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。红肿热痛者，加半枝莲、七叶一枝花等。
(2)气血两虚证
证候：疮口脓水稀薄，肉芽色淡不泽；伴面色萎黄，神疲倦怠，纳差寐少；舌淡苔薄，脉细。
治法：益气养血，和营托毒。
方药：托里消毒散加减。常用人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。
2.外治疗法
(1)腐蚀法 先用五五丹或千金散药线蚀管引流，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。待脓液由多而稀薄转为稠厚时，改用八二丹药线引流1～2周。脓净后用生肌散。
(2)垫棉法 生肌收口时窦道部位盖以棉垫数层，阔绷带加压缠缚，以促进窦道愈合，尤其是腋部、腘窝部、乳房部等。项部加用四头带，腹部加用腹带，会阴部用丁字带。疮口愈合后继续加压2周，以巩固疗效，防止复发。
(3)扩创法 适用于脓液引流不畅，用其他方法无效，窦道部位允许做扩创手术者。采用手术方法扩大创口并清除异物、坏死组织和窦道壁的纤维组织，使之引流通畅。
(4)冲洗法 适用于手术后形成的窦道，管道狭长，药线无法引流到位，又不宜扩创者。用输液针头胶管插入窦道，接注射器缓慢注入清热解毒药液冲洗，每日1次。
(5)切除法 在对窦道彻底冲洗后，采用手术方法完整切除窦道壁的纤维组织，由里向外缝合，加压包扎。
1.手术时严格执行无菌操作，避免术后感染的发生。
2.感染性疾病手术时彻底清除坏死组织，引流通畅，尽快愈合创口。
3.保持窦道周围皮肤的清洁干燥，防止湿疮发生。
4.加强营养，促进疮口愈合。
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