改良龈瓣设计结合PLA膜及TCP骨
作者：LuigiCanullo博士
组稿：汤易、崔广
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研究背景：
美学区种植修复具有较高的技术敏感性，要实现最佳的美学效果，必须综合考虑以下因素：最佳的种植体三维植入方向，种植区充足的骨量和理想的软组织稳定性。临床上，美学区种植修复失败的原因很多，其中，唇侧丰满度不佳对整体的美学影响严重，原因多为唇侧软组织厚度和/或唇侧骨量不足。种植体周围牙槽骨的高度和厚度对于维持牙龈长期稳定十分重要，种植体周围骨量不足必然导致牙龈退缩。为达到预期的美学效果，需要应用骨增量技术来满足种植条件。目前最常用的骨增量方法是GBR，其机制是通过生物屏障膜阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，引导成骨细胞优势生长，实现缺损区的骨组织修复性再生。
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研究目的方法：
目前的系统文献回顾显示，美学区内引导骨再生（GBR）如采用传统翻瓣设计，术后有出现美学并发症的风险，本文目的在于分析改良翻瓣GBR术后18个月内软硬组织的变化。研究对象为上颌美学区需要拔牙和单牙种植修复的健康受试者。拔牙和位点保存术后三个月，以修复为导向植入种植体；在水平骨缺损处，填入可吸收骨移植替材料（β-磷酸三钙[β-TCP]；GuidorCalc-I-OSSClassic，Sunstar）、覆盖生物可吸收聚乳酸膜（PLA，Guidor可吸收基质膜，Sunstar）。翻类似膜龈手术的改良冠向复位瓣用于关闭创口。种植术后4个月进行最终的全瓷修复。
在最终修复完成后（T1）和18个月回访（T2）时进行临床检查、拍摄照片和影像片。在拔牙后（T-1）和种植体植入后（基线：T0）以及T2时取数字化印模。影像学分析边缘骨水平变化，ExoCad软件分析软组织变化。配对样本t检验用于统计分析不同时间点间的差异。本研究纳入12名受试者（7名男性和5名女性；平均年龄：63.7±14岁）和15枚种植体。所有种植体正常愈合，达到临床骨结合，无感染迹象，均未发生GBR并发症。
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临床研究病例：
临床研究的患者源自年4月至年1月，意大利罗马的一家临床研究中心招募的12名受试者，均有预后不佳且颊侧骨板缺损的上颌前牙（双侧尖牙之间），及II型拔牙窝（Elian分类法）。纳入/排除标准汇总在表1中。所有受试者均属于美国麻醉师学会I级，并签署了详细的知情同意书，了解研究步骤和要求。受试者在最终修复完成后的18个月内进行随访。本研究遵循赫尔辛基宣言中关于人体实验的原则。
3.1拔牙和位点保存
术前，每位患者都接受了全面的牙周检查，并拍摄放射线片。拔牙前1周，受试者接受全口专业预防治疗。拔牙前1天（1g）到术后4天（1g，tid）患者接受抗生素治疗（阿莫西林和克拉维酸）（图1）。
图1术前口内照颊侧观与合面观
根据II型拔牙窝位点保存的方案微创拔牙。填入β-TCP移植材料（GuidorCalc-I-OSSClassic，Sunstar）（图2）。
图2拔牙3个月后合面观
位点保存后即刻（T-1），用扫描仪（F，Carestream）对该区域进行数字化取模。该数字文件将叠加到最终戴牙（T1）和术后18个月（T2）的文件中，用于GBR效果分析。
3.2水平向骨增量
种植位点保存后3个月进行模拟种植设计，借助CBCT分析得出修复为导向的理想种植体位点以及该位点可用的骨量（图3）。手术前一周，受试者接受全口专业预防处理，并取数字化印模（基线；T0）。
图3翻膜龈联合瓣以暴露种植与骨增量术区。在需要骨增量的部位做嵴顶沟内切口，该术式切开龈乳头，在龈沟内延伸，不做垂直向的减张切口；龈乳头去上皮化。本研究临床案例的术式结合GBR与膜龈手术的特点。颊侧龈瓣与矫正软组织凹陷缺损的改良冠向复位瓣相似：包括牙槽嵴顶正中切口，和手术龈乳头的制作（部分龈瓣与去上皮化的龈乳头缝合），范围从增量区向双侧延伸两到三个牙位。釉牙骨质界（CEJ）之前翻半厚瓣，过CEJ后翻全厚瓣。去上皮化后的龈乳头可用作手术龈乳头的结缔组织基底。双侧延伸切口便于龈瓣的冠向复位，以及无张力的覆盖移植物，不需要做垂直向的减张切口。
??图4种植体植入后，颊侧观
牙槽嵴顶植入修复为导向的种植体（直径3.8mm，长度13mm）（图4）。种植体周围骨缺损处填入可吸收β-TCP与患者自体骨（50/50）的混合物，覆盖生物可吸收聚乳酸（PLA）膜（Guidor可吸收基质膜，Sunstar）。颊侧使用膜钉在离骨缺损2-3毫米处固定Guidor膜。然后继续放置移植材料，最后通过可吸收缝线（Vicryl6.0，Ethicon，JohnsonJohnson）将膜缝合在腭侧瓣上（图5和图6）。
图5种植体植入后，颊侧骨缺损区域填β-TCP覆盖Guidor可吸收基质膜（合面观）图6盖膜可固定骨移植材料，Guidor可吸收基质膜颊侧用膜钉固定，用缝线与腭侧瓣固定为达到初期愈合，龈瓣通过骨膜下和黏膜下切口进行冠向复位，无需垂直向的减张切口，并可将一部分龈瓣复位到龈乳头的解剖位置上（去上皮化的龈乳头作基底）。使用不可吸收6.0缝线关创（Polynil,SwedenMartina）（图7）。
??图7创口关闭后即刻颊侧观与合面观
3.3术后医嘱
术后至少15天内不刷术区，14天后拆线。
3.4回访评估
种植体植入3个月后，做牙槽嵴顶微创切口行二期手术。按厂家说明，上基台，戴入临时冠。术后角化龈应尽量环形附着于种植体上。二期手术时临床评价的主要内容包括：可能存在的牙槽骨吸收（种植体早期意外暴露）和患者疼痛不适的主诉。二期术后两个月戴入最终的全瓷修复体。
图8最终修复18个月后的颊侧观与根尖片
修复体负重后的18个月内，患者每6个月复诊一次。在最终戴牙（T1）和戴牙后18个月（T2）时进行临床检查，照相记录和影像学检查（图8）。在拔牙（T-1）、种植术前（T0）以及负重18个月后（T2）取数字化印模。
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研究结果：
本研究纳入12名患者（7名男性和5名女性，平均年龄为63.7±14岁）共计15枚种植体。研究过程中无失访记录。
愈合期内，所有患者均未发生膜暴露，种植体皆达到了临床骨结合，无任何异常或感染。负荷18个月内牙周检测结果均未达到病理水平。未观测到生物学和或机械学并发症。拔牙后牙槽嵴宽度明显萎缩（P.）。然而与基线相比，负重18个月后的牙槽嵴宽度有所增加（T0vsT2=1.3±0.6mm;P.0;）。同期影像学检查结果显示边缘骨水平稳定无明显变化（T0到T2=0.09±0.08mm）。
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讨论：
5.1引导骨再生术（GBR）成功的关键：
引导骨再生（GBR）这一外科技术通常用于口腔种植过程中或种植之前，旨在重建足够的骨量，为种植体提供以修复为导向的理想植入位点和长期稳定性。现代口腔种植理念更着重于以美学效果和修复为导向的种植方案。
引导骨再生（GBR）手术的成功依赖于四个关键因素（PASS原则)：初期愈合、血管生成、血凝块的稳定和空间的保持。从初期愈合角度而言，龈瓣设计和减张技术对移植物的无张力愈合尤为重要。创口裂开、屏障膜暴露，将极大影响骨再生的质量、降低种植成功率。
本临床研究在美学区进行水平向骨增量的GBR的手术方法；主要包括以下两方面（1）由膜龈手术衍生而来的改良龈瓣设计，（2）PLA膜（Guidor可吸收基质膜）和骨移植替代材料（β-TCP），从临床结果来看水平骨增量效果可靠。
5.2美学区龈瓣的改良设计与骨增量效果：
本研究采用基于膜龈手术和传统GBR技术的龈瓣设计，结合Guidor可吸收基质膜和可吸收β-TCP的使用补偿了拔牙后的骨吸收。
数据叠加结果显示：尽管做了位点保存，但拔牙位点颊侧组织仍发生了明显水平向萎缩，约1.7mm。而GBR术后18个月，软组织宽度较种植术前（T0）显著增加，约1.4mm。
第一个观察节点，位点保存（T-1）和种植前（T0）的体积差异与既往文献报道一致。
尽管一些专家建议在GBR术中行软组织增量术以改善种植的美学效果，本研究临床案例中未行任何软组织增量术。
此外，本临床研究的结果可能与采用的手术方式有关。事实上，我们在本研究中进行了两项手术干预：（1）拔牙后位点保存；（2）改良水平向骨增量+同期种植。
如果拔牙时使用移植材料能够最大限度地减少生理性骨吸收，正确的植入时机和骨再生方法则可完全恢复组织体积。值得注意的是，位点选择包括前牙区颊侧骨板缺如或重度吸收的拔牙窝及Elian等人分类的Ⅱ型拔牙窝。
以往文献中治疗Ⅱ型拔牙窝骨缺损，术式多采用不翻瓣、不盖膜的骨增量术。而本研究报告的结果与文献报道的均值相符。
研究表明，无论使用何种屏障膜，延期种植伤口裂开和膜暴露的风险都较低。
Cosyn等人证实，延期种植和GBR术后的美学并发症主要与愈合后近远中龈乳头体积不足有关。事实上，GBR术后的龈乳头美学平均分明显低于即刻种植术后的评分。骨增量的种植手术则极有可能造成近中龈乳头体积不足。有学者认为多次手术将增加伤口闭合不全的风险，导致软组织出现沟槽或凹陷。他们指出，不管是什么潜在的机制导致了邻间组织的萎缩，涉及龈乳头的操作都应该被限制在有利于龈乳头保存的范围内。Gomez-Roman得出的结论是，龈乳头宽度至少为1mm，并应与邻牙及牙槽骨紧密相连，以确保龈乳头尖端有充足的血供，防止坏死以及美学缺陷。
在关于不可吸收膜引导组织再生的经典的研究中，Murphy报道使用牙槽嵴顶切口、保留全厚的龈乳头、在愈合皮瓣内表面暴露的骨面，该术式减少了美学区龈瓣萎缩的发生率。本研究提出了一种新的龈瓣设计概念，该设计可防止GBR术区邻牙周围的软组织萎缩，且无需进行软组织增量。
本研究中，材料的选择均基于它们的特性。β-TCP颗粒的硬化和结合，大大提高了自体骨与移植材料的稳定性。Guidor可吸收基质膜进一步稳定移植材料，不需要二次手术取出，与不可吸收膜相比，软组织不良反应明显减少。
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结论：
使用改良冠向复位瓣结合Guidor可吸收基质膜和可吸收骨移植替代物（Β-TCP）修复牙槽嵴缺损，是一种可用于美学区同期种植、且疗效可预期的技术。
作者介绍：
LuigiCanullo博士
年毕业于意大利罗?LaSapienza?学，获学士学位。
德国波恩?学博?毕业；国际种植外科及修复??的活跃演讲者。
在国际期刊发表多篇有关口腔种植学的?章。
意?利骨结合学会（IAO）和欧洲骨结合学会（EAO）活跃会员。
萨克拉多科拉松?学客座教授。
年获欧洲骨结合协会（EAO）最佳临床演示奖。
年获意?利修复协会（AIOP）?蒂尼尼奖。
年美国ACA最佳科学?章奖。
年意?利骨结合协会（SIO）临床和基础研究奖。
年美国骨结合协会（AO）最佳临床论?奖。
中文组稿
汤易医生
口腔种植专业硕士
医院二门诊种植科
毕业于南京医科大学，师从汤春波教授、范志朋教授；作为主要技术骨干参加国家自然科学基金课题2项，江苏省级课题2项，发表文章5篇，其中第一作者发表SCI文章2篇（IF分别为4.96和3.32）。在各级口腔种植病例大赛中多次获奖。
崔广博士
医院二门诊种植科副主任医师
口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人。
华人美学牙科学会理事。
国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
主持科研课题3项；申请并主讲3项国家级继续教育项目及10项北京市级继续教育项目课程，发表中英文科研论著10余篇；主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》、《口腔种植修复学》（第二版）上、下卷、《PRF在口腔再生治疗中的应用》等4部专著。
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