尿毒症第七讲
尿毒症是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段。代谢终未产物和内源性毒性物质在体内滞留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。
一、功能代谢变化
在尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。
(一)神经系统
尿毒症患者出现神经症状者可高达86%。主要表现为两种形式：
1.尿毒症性脑病中枢神经系统早期受累的表现为大脑抑制。开始有神志淡漠、疲乏、记忆力减退等。病情加重时出现记忆力、判断力、定向力和计算力障碍，常出现欣快感或抑郁症、妄想和幻觉，最后可有嗜睡和昏迷。病理形态学变化为脑实质出血、水肿或点状出血，神经细胞变性，胶质细胞增生，这些变化以大脑皮质、网状结构等处较为严重。
2.周围神经病变常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿，称不安静腿综合征(estesslegsyndrome)。进-一步发展则有肢体无力、步态不稳、深腱反射减弱，最后可出现运动障碍。病理形态变化为神经脱髓鞘和轴索变化，其原因为尿毒症患者血中胍基琥珀酸或PTH增多，抑制了神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生变性而表现外周神经症状。
(二)心血管系统
约有50%慢性肾功能不全和尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律失常。晚期可出现尿毒症性心包炎(发生率为40%-50%)。水、钠潴留可引起心力衰竭、肺水肿。高血压、贫血及血管硬化可使心力衰竭加重。其他(如高血钾、低血钙、酸中毒和高脂血症)也起一定作用。尿毒症心包炎多为纤维蛋白性心包炎，临床上可听到心包摩擦音)。自开展透析疗法以来，大部分心包炎在透析后4-15d消失。
(三)呼吸系统
尿毒症时的酸中毒使呼吸加深加快，严重时由于呼吸中枢兴奋性降低，可出现潮式呼吸或深而慢的Kusmaul呼吸。患者呼出的气体有氨味，这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致严重患者可出现肺水肿，纤维蛋白性胸膜炎或肺钙化等病变。
(四)消化系统
消化系统的症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状。早期表现为厌食，以后出现恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡及消化道道出血等症状。其发生可能与消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃黏膜产生炎症以至溃疡发生。此外，因肾实质破坏使胃泌素灭活减弱，pH增多又刺激胃泌素释放，故胃泌素增加，刺激胃酸分泌，促使溃疡生成。
(五)内分泌系统
女性患者可出现月经不规则或闭经，受孕后自然流产。
男性患者则常有阳菱、精子生成减少或活力下降等表现，血浆水平降低其他内分泌功能素乱也常发生。
(六)皮肤变化
尿毒症患者因贫血而面色苍白或呈黄褐色，这种皮色改变度认为是尿色素增加之故，现已证明皮肤色素主要为黑色素。皮肤瘙痒似与继发性甲状旁腺功能亢进有关，因切除甲状旁腺后能立即解除这种痛苦的症状。如仔细观察患者的皮肤，可见很细小的白色结晶堵塞汗腺，即体液内高浓度尿素形成的所谓的尿素霜。
(七)免疫系统
60%以上尿毒症患者常有严重感染，并为其主要死因之一。这可能是免疫功能低下之故，主要表现为细胞免疫反应明显受到抑制而体液免疫反应正常或稍减弱。血液中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。尿毒症患者的皮肤和器官移植物存活期延长，迟发性变态反应降低，淋巴细胞转化试验反应减弱。
(八)代谢紊乱
1.糖代谢50%~75%的尿毒症患者耐量降低，表现为轻型糖尿病曲线，但空腹血糖正常，不出现尿糖。
2.蛋白质代谢由于尿毒症毒素素的影响，机体蛋白质合成障碍，分解增加。加之患者厌食，蛋白质和热量摄入不足，而造成负氮平衡和低白蛋白血症。其特点是血消白蛋白和转铁蛋白减少，必需氨基酸水平降低。
3.脂肪代谢患者常有高脂血症，主要是血清三酰甘油增高。这是由于胰岛素拮抗物质使肝合成三酰甘油增。
二、发病机制
慢性肾功能不全时，体内许多蛋白质的代谢产物蓄积于体内，其中有些代谢产物经临床观察与动物实验证明是有毒的，可以引起尿毒症的某些症状，除蓄积的毒性物质之外，可能还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。
目前已从尿毒症患者血中分离到多种代谢产物或毒性物质，其中的种含量比正常高或者为尿毒症所独有，现仅介绍几种比较常见的尿毒症毒素。
(一)甲状旁腺激素
PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征:
①可引起肾性骨营养不良;
②可引起皮肤瘙痒，切除甲状旁腺后，瘙痒即可减轻;
③PTH增多可刺激胃泌素释放，刺激胃酸分泌，促使溃疡生成;
④血浆PTH持久异常增高，可促进钙进人施万细胞或进入轴突，造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性，使钙进入脑细胞。脑中铝的蓄积可产生尿毒症痴呆，而铝在脑的沉积又与PTH相关;
⑤软组织坏死是尿毒症严重而危及生命的病变，这种病变只能在甲状旁腺次全切除术后方能治愈;
⑥PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氨物质在血内大量蓄积;
⑦PTH还可引起高脂血症与贫血等。
(二)胍类化合物
胍类化合物(guanidine
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