文献精读股骨干无菌性骨不连的最新治疗
题目:股骨干无菌性骨不连的最新治疗进展
作者:张伟,陈华,唐佩福
单位:医院骨科
来源:中国修复重建外科杂志年5月第32卷第5期
髓内钉动力化
髓内钉动力化是一种简便易行的手术操作,在保留髓内钉的基础上,根据骨不连的位置和类型,只需要取出1~2枚交锁螺钉即可?
值得注意的是,动力化只能用于存在动力孔的交锁髓内钉,动力孔内的交锁螺钉必须保留,骨折两端应至少各保留1枚交锁螺钉,以防止髓内钉抗旋转能力丧失?
虽然动力化治疗胫骨干髓内钉术后骨不连取得了成功,但在股骨干骨不连中的应用仍存在争议?
因此,对股骨干骨不连选择动力化应谨慎,只有满足以下条件时才考虑使用:
①骨折延迟愈合;
②旋转稳定良好且短缩畸形发生可能性低;
③术中过度牵引所致的骨折断端分离移位?
更换髓内钉
无论是钢板还是髓内钉术后,更换髓内钉都是一种重要的治疗选择?
其优势在于:
①通过扩髓将髓腔内碎屑带到骨折断端,实现“自体植骨”,而且还可增加骨膜外血供,刺激新生骨形成;
②通过更换更粗?更长的交锁髓内钉,提供稳定的力学环境;
③手术创伤小,操作简单,出血少,手术时间短?
早期报道采用更换髓内钉治疗股骨干骨折延迟愈合和不愈合的成功率高达96%;并且还发现通过局部取自体松质骨植骨,可能缩短愈合时间,加速康复?
但Weresh等回顾分析了19例股骨干髓内钉术后骨不连患者,采用更换髓内钉进行翻修手术,只有53%患者获得骨折愈合?
因此,在选择更换髓内钉时,应着重考虑骨不连的类型和位置?
对于营养不良型和萎缩型骨不连,采用更换髓内钉治疗成功率也较低?
因此,更换髓内钉手术适用于以下情况:
①既往为简单闭合性骨折;
②不合并骨缺损;
③肥大型骨不连;
④股骨干峡部骨不连?
更换钢板
钢板在治疗股骨干无菌性骨不连中有其独到优势和不可替代的作用：
①可以更好?更直接地显露骨不连断端,并进行全面有效清理?去皮质化和植骨;
②断端的充分显露可允许对其外形特征进行修理,提高骨与骨之间直接接触面积,从而进行有效加压固定;
③对于合并严重畸形的骨不连,直视下截骨矫形固定更加容易;
④对非峡部骨不连,与髓内钉相比,钢板能带来更好的力学稳定性;
⑤钢板能够弥补髓内钉抗旋转能力差的缺点,为保留髓内钉和减少创伤提供可靠保障?
但更换钢板存在手术创伤大?出血多?术后负重活动晚?骨折愈合时间长等问题,也限制了其临床应用?目前常用的钢板技术包括更换外侧钢板?更换
双钢板和附加钢板?
更换外侧钢板：
无论是钢板还是髓内钉固定术后,更换外侧钢板治疗骨不连都取得了较满意的结果,术后骨折愈合率在85%以上?
Bellabarba等前瞻性观察了23例股骨干髓内钉术后骨不连患者,所有患者均接受髓内钉取出?间接复位?更换为外侧AO95°角钢板,并矫正畸形和断端加压,最终21例(91%)骨折愈合,2例因钢板断裂手术失败?
该作者认为:①相比传统的普通加压钢板,锁定钢板更适用于合并畸形的骨不连患者;②手术损伤大?出血多?术后负重活动晚是其较大缺点?Schulz等报道了76例股骨干骨不连患者,其中钢板固定术后40例,髓内钉固定术后26例,其余治疗方式10例;均为萎缩型骨不连,位于非峡部区域的骨不连18例?采用锁定波形钢板治疗,并予以自体骨植骨,结果显示64例(85%)患者最终骨折愈合,但患者开始完全负重的时间较晚,平均4.2个月,骨折愈合时间较长,平均7.3个月?因此,该作者认为对于复杂股骨干骨不连患者,当不适合采用髓内钉进行翻修手术时,推荐选用锁定波形钢板进行固定?
更换双钢板：
当股骨内侧存在缺损时,单纯更换外侧钢板可能会由于股骨外侧张力过大导致内固定失败?因此,有学者提出了双钢板技术,即在股骨前侧或内侧增加1块钢板来提供内侧支撑?
早在年,Murray等就采用90°对90°垂直放置的双钢板治疗13例股骨干骨不连患者,最终全部获得骨折愈合,成功率达%,骨折平均愈合时间6.5个月?之后,Matelic等根据双钢板的理念,设计了一种特殊骨膜下内侧钢板,用于解决内侧支撑缺失的问题,并应用于7例股骨干骨不连患者,均获得骨折愈合?
Maimitiyiming等回顾分析了14例股骨干骨不连患者,其中6例内侧缺乏支撑,均采用双钢板手术,全部实现骨折愈合,平均愈合时间5.2个月?该作者认为双钢板联合植骨特别适用于股骨干骨不连伴明显骨缺损患者?
近年,Peng等报道了21例股骨干骨不连患者,其中萎缩型骨不连14例,股骨内侧伴骨缺损5例,均采用双钢板治疗,全部实现骨折愈合?该作者认为当股骨干骨不连伴内侧缺损时,双钢板能够增加骨折断端的稳定性,克服单纯外侧单钢板偏心固定的力学缺陷,对抗内侧的压应力,从而降低内植物断裂和骨折愈合失败的风险?相比其他翻修手术方式,更换双钢板存在手术创伤过大?出血量过多?手术时间长?髓外血供破坏大?应力遮挡明显?骨折愈合时间长?骨折愈合后骨质强度差等不足?
因此,我们推荐双钢板可用于治疗一些合并内侧失支撑或明显骨缺损的股骨干骨不连患者,也可作为其他治疗方式失败后的一种挽救性手术选择?
附加钢板：
对于非峡部股骨干骨不连,即使更换为更长?更粗的髓内钉,依然不能改善髓内钉对旋转控制不足的缺陷?
因此,Ueng等提出在保留髓内钉基础上,通过采用附加钢板增加对骨折断端旋转和成角的控制,提高骨折断端的稳定性;同时,通过同一切口可以进行骨不连断端的清理和植骨,改善了骨折愈合生物学环境,并取得了满意的临床疗效?
随后,Ueng等报道了对原有髓内钉主钉或锁钉发生断裂时附加钢板的研究结果,发现当髓内钉因主钉或锁钉断裂取出困难时,附加钢板可在不考虑内固定物取出的前提下获得骨折愈合?
随后,大量临床研究结果显示,其术后骨折愈合率高达90%以上,特别适用于非峡部股骨干肥大型骨不连?
尽管更换髓内钉联合附加钢板已成功用于纠正畸形或修复骨缺损,但是由于骨折愈合时间过长以及手术创伤较大,还无法证明其效果优于双钢板或Ilizarov技术?
Ilizarov牵张成骨技术
Ilizarov牵张成骨技术已成功用于治疗感染性骨不连?一些学者开始将其用于治疗部分复杂的股骨干无菌性骨不连患者?
综上,Ilizarov牵张成骨技术具有手术创伤小?对髓内髓外血供干扰小?常无需植骨等优势,适用于各种类型骨不连,尤其是合并严重畸形或大段骨缺损的患者?
但该技术对医生和患者的要求均很高,二者都需要较长的学习曲线才能准确理解和掌握该技术要领和围手术期的注意事项?
因此,该手术常作为内固定失败后的一种补救性手术方案,建议由具有丰富外固定架经验的高年资医生来完成,且患者依从性要好?
膜诱导技术
膜诱导技术,即Masquelet技术,是治疗股骨干骨缺损的重要手术方式?Masquelet于年首次采用该方法治疗骨缺损,并于年首次系统化地提出了“膜诱导技术”理论,随后开始广泛应用于治疗各种类型的骨缺损?
该技术最大的特点在于:诱导形成的假性骨外膜内血管重建丰富,且含有大量诱导骨修复的因子和骨祖细胞,有利于骨的修复和重建?
基于目前的临床研究结果,相比Ilizarov牵张成骨技术,Masquelet技术避免了外固定架相关并发症,改善了患者术后生活质量,甚至对于一些特别长的骨缺损,也可能缩短骨修复时间?
但该技术也存在一些明显缺点:
①患者至少需接受2次手术(实际手术次数更多);
②对于软组织覆盖要求高;
③多次手术创伤增加了围手术期并发症风险,也会加重患者生理?心理和经济负担;
④植骨需求量大造成供区损伤过大,甚至发生医源性骨折?
因此,该技术多用于感染性骨缺损的治疗?对于无菌性骨缺损,如何改良该技术,使患者能够通过一次确定性手术实现骨折愈合,减少围手术期并发症和医疗费用,仍是亟待解决的问题?
阻挡钉
近年,阻挡钉开始用于治疗股骨干髓内钉术后无菌性骨不连,这也是保留髓内钉的一种治疗方式?该术式创伤最小?操作简便,允许患者进行早期功能锻炼和负重活动?
Eom等报道了1例采用阻挡钉治疗股骨干髓内钉术后骨不连的成功案例?通过分析,该作者认为阻挡钉技术能够减少髓内钉在非峡部区域的摆动,提高整体力学稳定性,可选择性治疗某些肥大型骨不连;但该作者同时指出,阻挡钉不能用于原内固定失效断裂的患者,无论是主钉或交锁螺钉断裂?
总之,目前尚缺乏大宗病例研究支持该手术方式的有效性?而且,阻挡钉植入的方式?数量?位置也存在较多争议,有待进一步临床探索?将阻挡钉和更换更粗?更长的髓内钉联用,有可能扩大其手术适应证和骨折愈合成功率,尤其是用于股骨干非峡部骨不连的患者?
生物学刺激
上世纪50年代,已有学者开始通过自体骨植骨治疗骨不连?之后很长一段时期,该方法只是手术内固定治疗的辅助手段之一?
随着生物工程和重组基因技术的飞速进步,越来越多的生物学刺激物开始尝试应用于临床,并作为一种独立的手术方式存在,主要适用于一些力学稳定性良好且断端接触紧密的骨不连患者。
(备注：根据文献，内容有删减。本白癜风治疗专家白癜风的症状图片
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