踝关节牵张治疗创伤性踝关节炎的研究进展

来源：足踝外科电子杂志

作者：大连医院手足外科刘学晖

创伤性关节炎（PTA）以与关节损伤有关的关节软骨退化改变为特点。踝关节对关节损伤尤其敏感，更易导致PTA的发生。据报道，创伤性踝关节炎占继发性踝关节炎的65%～80%。终末期的踝关节炎常表现为持续的负重疼痛甚至自发性疼痛，功能受限或丧失，伴或不伴畸形，对患者的生活及工作影响巨大，在生命质量测评上，终末期踝关节炎毁灭性的后遗症堪比髋关节炎、充血性心力衰竭和终末期肾病。传统的治疗终末期踝关节炎的可靠方法是踝关节固定术，如胫距关节融合术、全踝关节融合术等，但会对邻近关节造成负面影响，导致邻近关节的关节炎，在融合术后畸形愈合的病例中更为明显。为保留关节活动度和避免邻近关节关节炎的发生，医者们开始应用全踝关节成形术（TAA）拯救终末期踝关节炎。然而，两种方法远期效果都不能令人满意。

目前，针对踝关节炎进行保留关节的治疗方法包括踝关节清理、软骨骨髓微骨折处理、自体软骨移植、异体软骨移植、截骨矫正力线手术和关节牵张等。牺牲关节的治疗方法包括关节融合和关节置换术。针对终末期踝关节炎，保留关节的关节牵张手术和牺牲关节的手术方式均是适用的，但不需任何移植物并能保留关节的踝关节牵张成形术最近得到了广大医者们的青睐。遂本文旨在对近年来有关踝关节牵张的临床治疗及研究进展做一综述。

关节牵张机制

软骨下骨改变是骨关节炎（OA）发展的一个显著特征，包括硬化、囊肿形成、骨磨损、骨髓病变和骨赘形成，这种不可避免的软骨下骨的变化最终会导致关节表面机械完整性的破坏，致使软骨产生反应。关节炎导致疼痛是由于关节内的液体因压力作用进入软骨下骨所致。关节牵张的机制是减轻对软骨的机械应力，给予关节软骨在无负重及压力下的修复机会。研究发现，通过关节牵张，能够促进蛋白聚糖的代谢、减轻炎症反应、修复软骨萎缩及改善骨软骨修复，进而骨修复活动增强，关节软骨厚度增加。

关节牵张间隙

关节间隙是指“射线照射下的关节间隙”。这一空间是指在射线照片上清晰可见的胫骨平台软骨下骨和距骨软骨下骨之间的距离。分休息位或无牵张的关节间隙和牵张下的关节间隙。休息位时，关节间隙意味着关节间残存关节软骨的厚度；牵张条件下是关节软骨厚度和牵张间隙之和。对于关节炎病例，射线照射下关节间隙为0mm，意味着关节软骨已磨损。到目前为止，并没有一个关于临床人体踝关节牵张距离的明确答案，以往的文献都以牵张5mm为标准进行临床治疗。Fragomen等对尸体踝部牵张进行了研究，他们发现踝关节的最小牵张距离为5.8mm，但是该研究的局限性在于尸体的关节囊、韧带和肌肉等的张力没有办法完全模拟人体正常解剖学状态，只是在标准体重为70kg的负重状态下的关节牵张距离，临床实践中患者的体重轻重不一，因此该研究结论并不适用于所有患者。Zhao等认为，肥胖人群关节牵张临床失败率较高。造成这一结果的原因可能是Zhao等研究中采取的关节牵张距离为5mm，导致肥胖人群完全负重状态下关节间不接触，以至于临床治疗效果欠佳。故有待严密的临床试验研究。

踝关节牵张临床疗效

虽然，AJDA是治疗中、重度踝关节骨关节炎的一种替代手术方法，但应用这种技术的益处与失败相关因素仍饱受争议。Zhao等通过对46例vanDijkⅡ期和Ⅲ期踝关节骨关节炎患者进行研究发现，具有较大距骨倾斜角度的患者（TT≥5°）（RR=3.81，95%CI为1.28～11.33，P=0.02）和肥胖的患者（RR=3.58，95%CI为1.30～9.89，P=0.01)与治疗失败呈正相关，但关节牵张治疗后的患者评分均较治疗前好转。笔者以Fragomen等的研究为依据，认为牵张距离5mm可能是肥胖患者临床治疗效果欠佳的原因之一。Xu等发现，拆除外固定架后踝关节间隙的大小是很重要的预后因子。研究指出，在术后1年的随访时间，负重情况下的踝关节间隙能维持在3mm的状态比踝关节空间3mm的踝关节炎患者临床治疗效果更好。除了对治疗失败与预后因素的研究外，有学者专门进行了传统治疗方式与关节牵张临床疗效的对比研究。Rivera等对应用自体软骨移植、异体软骨移植、软骨骨髓微骨折处理和关节牵张方法治疗的踝关节炎文章进行了系统综述，发现在2～10年的随访时间内，这些不同治疗方式患者发生并发症需再次手术的发生率相似（关节牵张患者19.9%，其他软骨修复患者22.6%）。近来，关节镜下软骨骨髓微骨折处理联合关节牵张治疗踝关节炎的手术方式在临床取得良好效果。Zhang等专门对单纯行关节牵张和微骨折联合关节牵张的患者进行对比研究，发现术后行联合治疗的患者AOFAS评分优良率为94%，明显高于单纯行关节牵张治疗的患者（89.1%）。

总结

踝关节牵张作为终末期关节炎的一种保留关节的治疗方式，无疑是踝关节炎患者的福音，在联合临床多种治疗手段后，踝关节牵张治疗踝关节创伤性骨关节炎的疗效更加肯定。但是进一步的基础与临床试验研究有待开展，以指导临床精准化个体化治疗。

来源：足踝外科电子杂志年12月第5卷第4期