学术骨不连治疗三个重要问题探讨

来源/医院创伤外科

李欣杨华刚陈仲

骨不连对于每一位骨科医师来说都是一个无法回避的问题。由于骨不连患者通常需要接受再次、甚至多次手术治疗，因此它给医师带来巨大挑战的同时，也给患者带来了巨大的精神和经济压力。为了能够更加有效地治疗骨不连，临床工作者们进行了积极不懈的探索和尝试。现将最近有关骨不连治疗中的三个重要问题的研究进展进行综述并讨论分析，以供参考。

对于临床医师而言，如何判定骨折部位存在骨不连而不是延迟愈合，是一个非常重要的问题。太早干预，将牺牲骨折自身愈合的机会，增加不必要的手术风险和费用，给患者带来额外的痛苦和负担；太晚干预，则会给患者带来更大的心理和生活负担，甚至错过促进骨折愈合的最佳时机。目前临床上主要依靠影像表现与时间点相结合来界定骨不连的发生。现有的相关文献中提出了许多不同的界定标准，但被采用最多的主要有两个。一个是美国食品和药品管理局在年的定义：骨折后最少9个月骨折未能愈合，并且连续3个月没有显示出影像学上的进展，就可认为是骨不连。另一个是Müller等在年的定义：保守治疗8个月后未能愈合的骨折，认为是骨不连。这两个定义给出了明确的界定时间，便于临床操作，获得许多医师的认可。然而，也有学者认为，这两个定义缺乏明确的临床和病理实验数据支持，而且制定年代久远，难以获得当前理论认可。另外还有一些学者对于骨不连的态度较为积极，主张在骨折治疗6个月后，如果没有出现骨折愈合倾向，就考虑存在骨不连，并采取外科干预。

然而我们应该注意到，近年来，随着CT、MRI等一些先进诊疗设备的广泛运用，可以对骨折部位进行更深入的检查。由于X线片仅能提供骨折部位大体上的影像显示，对于如皮质骨下的松质骨愈合情况、髓腔内骨质生长情况、骨折断端皮质骨的硬化程度等细节部分的观察往往难以实现。另外对于一些粉碎骨折，X线片检查难以具体显示和分辨各个骨折部分的愈合情况，这将对整体骨折愈合状况的判断造成困扰。而CT、MRI检查则可以观察骨折部位深层的愈合情况，提供更多细节上的信息，为准确区分骨不连与骨延迟愈合提供重要的依据。例如：骨皮质未愈合，但松质骨已经部分愈合，则骨折部位仍有实现完全愈合的可能；粉碎骨折已有部分区域出现骨折愈合趋势，则可继续等待观察；若骨折断端显示出现大范围的皮质骨硬化，那么即可考虑诊断骨不连，并立即进行手术干预。因此，CT及MRI的检查结果也应该被列为诊断的参考条件之一。

我们认为，仅仅以时间点这一单一因素来作为骨不连的评判标准并不恰当。除时间点外，前次内固定手术的有效性，患者的个体因素(如：年龄、职业、身体条件、营养状况、基础病等)、骨折部位软组织条件或是否合并感染等一些相关因素也应该列入综合考虑中。只有通过综合分析这些信息，才能最终得出较为客观的骨不连诊断，并且为下一步治疗方案的制定提供依据。

长期以来，在面对一个骨不连患者时，骨科医师的注意力往往会更多的集中在如何促使骨折愈合上，而容易忽略骨不连本身给患者带来的生活和心理压力，忽视了心理方面的治疗。骨折在经过常规治疗后(包括保守治疗和手术治疗)，如果未能在正常时间内顺利愈合，将带来长期肢体功能障碍和疼痛的严重后果，对患者的日常生活造成极大影响，导致患者产生焦虑、烦躁、抑郁、沮丧等负面情绪。Lerner等在对例长骨骨不连、骨髓炎、创伤后截肢的患者进行问卷调查后得出，这三种患者的疾病心理调节评分(PAIS)均较低，而在骨不连和骨髓炎患者中，有无产生疼痛会导致PAIS出现明显的差异。文传凤等对87例骨不连伴发惊恐障碍的患者采取问卷调查，并与普通骨折患者进行比较研究后发现，骨不连患者负面情绪较为明显，面对应激事件时，较正常人更多采用情感压抑的方式。该类患者对医务人员缺乏信任，一方面易产生无助感，另一方面治疗依从性差，影响康复效果，从而易产生惊恐障碍。惊恐障碍患者不良情绪增强，他们较正常人更加







































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