C关节结核
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关节结核（tuberculosisofjoint）是一种较为常见的慢性进行性关节炎性疾患，分为滑膜型和骨型两种，以滑膜型多见。结核杆菌经血行先累及滑膜为滑膜型关节结核；继发于骺、干骺端结核，为骨型关节结核。（一）病理与临床关节结核常继发于肺结核或其他部位结核。关节结核肉眼观滑膜充血、肿胀，表面粗糙，常有纤维素性渗出物或干酪样坏死物被覆，形成结核性肉芽肿，后逐渐侵及软骨及其下的骨质。
关节结核多见于少年和儿童，好发于承重的大关节，常单发，最多见于膝关节及髋关节。起病缓慢，有局部疼痛、肿胀，关节活动受限。时间长者病灶常先开始于不持重的关节边缘部分。
（二）影像学表现1.X线平片
（1）骨型关节结核：在骨骺与干骺端结核的基础上，又出现关节肿胀、关节骨质破坏、关节间隙不对称狭窄等征象。
（2）滑膜型关节结核：①早期，仅表现为关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或稍增宽，邻近骨骼骨质疏松。这些变化多由滑膜肿胀、增厚，形成肉芽组织和关节积液所致，可持续几月至1年以上。X线表现不具有特异性，诊断较难。②病变进展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，先累及承重轻的边缘部分，表现为关节边缘虫蚀状骨质破坏，且上下关节边缘常对称受累。由于病变先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白溶解酶，故关节软骨破坏出现较晚。因此，虽然已有明显的关节面骨质破坏，而关节间隙变窄较晚才出现，此与化脓性关节炎不同。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄，此时可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪样坏死物液化、聚集形成冷性脓肿。有时可穿破皮肤，形成窦道。③病变愈合，则骨质破坏停止发展，关节面骨质边缘变得锐利，骨质疏松也逐渐消失。严重病例，可出现纤维性关节强直。
图8-16髋关节结核CT图像
右髋关节周围软组织肿胀，关节腔内有积液，股骨头及髋臼骨性关节面毛糙，有骨质破坏
2.CT检查可显示关节囊增厚、关节周围软组织肿胀及关节腔内积液。骨性关节面毛糙、虫蚀样骨质缺损能早于X线平片显示。关节周围的冷性脓肿表现为略低密度影，增强扫描出现边缘强化。
3.MRI检查MRI能较细致地显示关节滑膜、软骨和软骨下骨的改变，对关节结核的诊断和鉴别诊断有很大帮助。关节滑膜肿胀、增厚，T1WI呈低信号，T2WI为略高信号；关节腔内的肉芽组织在T1WI为均匀低信号，T2WI为等高混杂信号；关节腔内积液，T1WI呈低信号，T2WI为高信号；关节软骨破坏时，可见软骨高信号带不连续，呈碎片状或大部分破坏消失；软骨下骨质破坏T1WI呈低信号，T2WI为高信号；关节周围冷性脓肿在T1WI为低信号，T2WI为高信号。MRI增强扫描，充血肥厚的滑膜、肉芽组织及脓肿边缘呈明显强化。
（三）鉴别诊断滑膜型关节结核多单关节发病，病程进展缓慢。骨质破坏先见于关节面边缘，以后才累及承重部分。关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。邻近的骨骼骨质疏松、肌肉萎缩明显。
本病应与化脓性关节炎鉴别。化脓性关节炎起病急，病程较短，急性炎性症状明显且较严重。关节软骨和骨性关节面破坏迅速，关节间隙早期即变窄，甚至完全消失，关节破坏常出现在承重部位，在骨质破坏的同时，增生硬化显著而骨质疏松多不明显，最后大多形成骨性强直。
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