肩峰三角肌下出现米粒
作者：木木
来源：医博士
肩峰下﹑三角肌下米粒体滑囊炎非常少见。慢性滑膜炎与类风湿性关节炎、结核性关节炎、血清阴性炎症性关节炎、幼年类风湿性关节炎和骨性关节炎有关，非特异性炎症反应导致米粒体形成。米粒体外观似磨光的白色米粒。既往很少有报道描述肩峰下﹑三角肌下米粒体滑囊炎作为类风湿性关节炎的首发临床表现。近期，JournalofClinicalOrthopaedicsandTrauma杂志就报道了一例，现介绍如下。
病例介绍
患者44岁，女性，因右肩部肿胀9个月来院就诊，起初未见明显症状，后来出现疼痛和运动受限。患者无外伤、发烧、食欲不振和体重下降等病史，偶尔有膝盖疼痛。
体格检查发现，右肩峰肩峰下区域大约有6×5cm的肿胀（图1）。肿胀的皮肤正常，没有局部炎症征象，边缘不清楚。起初因为疼痛，关节活动度（ROM）无法评估。
图1：右肩峰下球形肿胀
肿块被认为是一些良性软组织，超声检查显示肩峰下﹑三角肌下滑囊充满积液，囊壁血管增生，并有多个非阴影性回声结节（图2）。肩袖肌腱及其肌腱正常。右肩X线平片显示软组织肿胀，无钙化或骨异常。随后，患者接受磁共振成像（MRI）检查，MRI显示充满液体的右肩峰下三角肌下滑囊扩张，以及多个小而清晰的囊内游离体，在所有序列中均显示低信号强度（图3a和b），观察到囊壁的增厚和造影后图像的增强（图4）。关节盂正常，无关节积液。这些影像学表现与肩峰下﹑三角肌下米粒体滑囊炎一致。
图2：超声显示肩峰下﹑三角肌下滑囊扩张，有多个无回声性结节
图3：右肩冠状面T2加权MRI显示肩峰下三角肌下囊扩张，充满液体，并有多个小而清晰的低信号囊内游离体
图4：右后肩的轴向对比MRI图像显示肩峰下-肩胛下囊增厚壁增厚
实验室检查：除红细胞沉降率升高（62mm/h）外，其他结果均正常。值得一提的是，C反应蛋白（CRP）和类风湿因子（RF）没有测。
鞍旁入路进行切除并活检，打开滑膜囊后大量豌豆大小的松散小体挤出（图5），所有小体连同整个囊腔均被切除（图6a和b）。然而滑膜囊与关节之间没有任何联系。
图5：大量豌豆大小的松散小体（米粒体）挤出
图6：滑囊切除
在组织病理学检查中，囊组织的切片显示慢性炎症、出血和滑膜增生，而米粒体的切片显示纤维蛋白样坏死和炎性浸润，没有明显的软骨/软骨细胞增生（图7）。耐酸芽孢杆菌Zeel-Nelson染色阴性。这些发现与类风湿性滑囊炎是一致的。
图7：组织病理切片显示a滑膜组织中存在淋巴滤泡，b慢性炎性细胞浸润，滑膜组织浸润，c神经元增生，d滑膜巨细胞以及c米粒体中央致密均匀无细胞区
进一步地，对患者的类风湿性关节炎进行检查，在令人震惊的活检报告之后，对类风湿性关节炎进行了调查。RA因子（29）和抗CCP（48U/ml）均升高，CRP阳性，根据年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟类风湿性关节炎分类，患者分数为6。
患者被诊断为类风湿关节炎，给予抗风湿药并定期随观，1年随访显示ESR降低（21mm／h）、CRP（阴性）、RA因子（15.5IU/ml）和抗CCP（21.2U/ml）。患者肩关节活动度无疼痛，外展°，前屈°，伸30°，内旋30°，外旋55°。
讨论
粒体多发于类风湿性疾病，附着于滑膜，以膝及肩关节多见，偶尔位于关节周围滑囊及韧带和肌腱的止点。临床通常因慢性关节炎伴轻微疼痛就诊，病因尚不明确。一些学者认为米粒体来源于关节内滑膜组织炎症和缺血后发生的微梗塞。微梗塞通常由类风湿性疾病引起，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血清阴性关节炎或者感染性疾病，如非特异性脓毒性关节炎或结核。
首先出现的是膝关节结核存在米粒体的报道。之后，Steinfeld等报道了3例患者4个肩关节中，由米粒体引起的肩峰下滑囊炎，经切除滑囊及清理米粒体，患者症状完全缓解。Suso等发现，腕管综合征患者行神经松解术时，屈肌腱腱鞘中也存在米粒体。
本病例报道的肩峰下﹑三角肌下米粒体滑囊炎非常罕见，在肩峰下三角肌囊切除术和米粒体除去术后症状改善。
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