骨软骨移植治疗创伤性胫骨平台缺损的长期疗

译　者：谭权昌中国人民解医院

背景

创伤后胫骨平台骨软骨缺损的自愈能力非常差，对膝关节活动功能要求较高的年轻患者，发生骨软骨缺损后逐渐进展为膝关节骨性关节炎的可能性大。临床上骨软骨缺损＞3cm，深度＞1cm时通常无较为理想并有效的治疗方法。相比于老年患者可选择全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA）获得相对满意的治疗效果。年轻患者因对膝关节活动要求高，且40岁以下的年轻患者TKA术后8年约有60%会出现置换失败或功能较差，约有12.5%会出现无菌性松动，所以TKA不是年轻患者的首选治疗方式。新鲜骨软骨同种异体移植物（freshosteochondralallograft,FOCA）是年轻患者可选择的治疗方式之一。FOCA治疗胫骨平台骨软骨缺损的中短期效果已经文献证实，但长期临床结局尚不明确。MansourAbolghasemian医生回顾总医院利用该项技术治疗胫骨平台骨折的长期结局，结果年6月19日发表在TheJournalofBoneandJointSurgery杂志上。

方法

该研究基于年建立患者数据库，评估年9月份前使用FOCA技术结合或不结合截骨矫形术，治疗的胫骨平台直径＞3cm，深度＞1cm的股软骨缺损病例，以满足随访时间足够长的研究条件。因FOCA治疗操作程序失败而转换为全膝关节置换或重复FOCA治疗的患者，即使随访时间＜2年仍纳入研究。

排除标准：非创伤性损伤、股骨平台—胫骨关节面双极损伤、随访时间＜2年。

移植物获取：

从年龄＜30岁供体身上获取的移植物在24小时内取回处理，置于含有1g头孢唑啉+U杆菌肽的林格氏溶液中4℃保存，并在2周内使用。患者不进行组织与血型配型，但基于标准X线片配对胫骨平台大小与形态，胫骨近端内外侧直径大小差异在10mm内为配对成功。

手术方式：

按该研究团队年文献报道方法分两组实施手术，其中1组准备移植物，另一组准备受体移植区域。如下图，实用前正中髌旁切口暴露膝关节，显露缺损区域。将受区截骨至骨面有新鲜出血（B），修剪移植物形状与受区相似（C），用3.5cm螺钉固定移植物。

A图所示为压缩愈合的胫骨外侧平台；B图所示术中截骨至宿主骨质局部有新鲜出血（箭头所示，缺损大小3cm×4cm，深1cm）；C图所示FOCA移植物良好匹配缺损并植入。

（图片引用自同课题组年文献：Long-termfollow-upoffreshtibialosteochondralallograftsforfailedtibialplateaufractures）。

评估患者人口学特征，累及胫骨平台（左/右），既往手术史，治疗过程中是否需要实施其他手术（半月板移植、截骨矫形），工伤补偿等。

主要结局评价：FOCA移植物生存期，终点定义为转换为TKA或再次FOCA手术治疗。

次要结局评价：医院（HospitalforSpecialSurgery,mHSS）评分系统的功能评价。

结果

共有名患者符合纳入标准，除外20例因移居境外、非FOCA治疗相关死亡、更换住址失访外，其他名患者纳入研究。其中67名女性，15例累及内侧平台，98例累及外侧胫骨平台。平均手术时间43岁，受累膝关节在接受FOCA治疗前平均接受过1.46次手术。77例患者同时行半月板移植，74例患者同时行截骨矫形纠正力线。患者术后如下图：

A图所示35岁女性高能量胫骨平台骨折后2年就诊；B图所示FOCA术后2年；C图所示FOCA术后8年。

（图片引用自同课题组年文献：Long-termfollow-upoffreshtibialosteochondralallograftsforfailedtibialplateaufractures）。

在平均随访13.8年内，共有46例患者转换为TKA或具有TKA指征，2例患者再次接受FOCA手术治疗，共48例患者FOCA移植治疗失败。FOCA移植后，平均11.6年治疗失败。余65名患者平均随访15.5年，提示5年FOCA5年存活率90%，10年存活率79%，15年存活率64%，20年存活率47%。

2名患者发生感染并分2期行TKA，除1例患者外均实现骨愈合，不愈合率0.9%，上述3名患者均被认定为FOCA治疗失败。10名患者因截骨纠正力线出现内植物软组织而引起疼痛，7名患者内固定取出后疼痛缓解，3名患者内固定取出后行TKA。

单变量Cox风险比例回归模型分析显示，10个变量（性别、平台位置、既往手术次数、外伤后FOCA治疗时间、截骨矫形手术、体重、BMI、半月板移植、工伤补偿、年龄）中只有年龄和既往手术次数与近端胫骨FOCA存活相关（下表）。

多变量Cox回归生存分析显示累及平台位置、既往患膝手术次数、外伤后FOCA治疗时间、年龄是FOCA存活的相关因素。内侧平台受累、既往手术次数越多、手术时年龄越大均是FOCA治疗后早期失败的预测因素。

在最近随访的FOCA存活的60例患者中，mHHS评分较术前明显提高，且具有统计学意义（85.5vs69）。影响mHSS的单变量与多变量Cox回归分析显示患者有工伤赔偿与术后mHSS评分改善不佳显著相关。外伤至FOCA治疗间隔时间越短，有影响mHSS评分的趋势。FOCA术后时间对FOCA治疗后mHSS评分的相关性逐渐下降。

讨论/总结

胫骨平台骨折治疗不彻底或内固定失败均不同程度存在骨软骨缺损以及胫骨平台塌陷，病情一般会逐渐进展为骨性关节炎。老年患者可TKA手术治疗，但TKA不是年轻患者胫骨平台骨软骨缺损的首选治疗方案。为年轻患者推迟或避免TKA，FOCA是当前可选择的骨软骨缺损的治疗方法之一。本研究中FOCA移植物20年随访存活率约为47%，提示FOCA可一定程度上推迟TKA手术时间。年龄、既往手术次数、内侧平台缺损与FOCA移物的存活相关，因此建议不要推迟符合FOCA治疗患者的手术时间，不要反复多次实施对治疗无益、成功率不高的手术。

此外，因本研究属回顾性病例分析，证据等级仅为IV级。同时，随访中存在患者失访、部分数据丢失以及部分影响因素未纳入研究等，均可能导致结果偏倚，所以研究者认为关于FOCA治疗胫骨平台骨软骨缺损还有待进一步深入研究。

文献来源

1

Long-TermResultsofTreatingLargePosttraumaticTibialPlateauLesionswithFreshOsteochondralAllograftTransplantation.

2

Long-termfollow-upoffreshtibialosteochondralallograftsforfailedtibialplateaufractures.

福利

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