一文读懂膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
▌术 者：王晓东 李宏英 医院
膝关节骨性关节炎(KOA)是最常见的老年性疾病，以往对于膝关节骨性关节炎的治疗常常局限于非甾体抗炎药物保守治疗，或者全膝关节置换手术（TKA）治疗。虽然全膝关节置换（TKA）能够取得良好治疗效果，但是仍有部分病人疗效不满意。膝关节骨性关节炎的阶梯治疗即为针对不同阶段的膝关节骨性关节炎，采取不同的治疗策略，其目的是在解除病痛的同时，最大限度的保留原有关节的功能。
认识膝关节骨性关节炎
㈠定义
骨关节炎（OA）是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性，破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老，肥胖，炎症，创伤，关节的过度使用，代谢障碍及遗传有相关性。
（二）病理生理
（三）疾病特点
1.膝关节内侧间室承载了全身重量的60-75%，剩余25-40%的重量通过外侧间室传导，KOA症状早期往往出现在内侧间室，外侧间室和髌股间室继发出现损伤。
2.小腿外侧有腓骨支撑，产生“不均匀沉降”，即形成内翻畸形。
下肢内翻畸形产生由三种因素引起
1.关节内畸形：内侧半月板功能不全和内侧间室磨损引起关节间隙变小，导致内翻畸形。
2.关节外畸形：股骨远端和胫骨近端畸形导致的内翻畸形（股骨远端外侧角增大或胫骨近端内侧角减小）。
3.其它：外侧副韧带功能缺陷也可能导致内翻畸形（少见）。
治疗
目前国内外针对膝关节骨性关节炎多采用金字塔式治疗策略，包括从功能锻炼、支具辅助到药物对症和手术治疗。常用的药物有关节腔局部注射玻璃酸钠和NSAIDs、外用药物等，而对于保守治疗无效的患者，手术是其唯一有效的治疗手段。
手术方案的选择因病情而异包括关节镜下清理及半月板处理，单髁置换术，胫骨高位截骨术以及人工全膝关节置换术。
手术方案选择的标准
㈠关节镜下清理及半月板修复
1.适应证：年龄65岁，膝内翻≤5度，K-L分级Ⅲ级，Outbridge软骨分级Ⅲ级。
2.解剖与生物力学：半月板的解剖分为前角、体部与后角，并通过根部牢牢固定于胫骨，当膝关节负重时，关节载荷作用于半月板产生的环形张力可通过根部传导至胫骨。据文献报道，内侧半月板后根部撕裂的发生率为10.1-27.8%。
当内侧半月板后根部撕裂时，膝关节接触压力和面积生物力学发生明显改变，等同于半月板全切除术，膝关节会继发明显退变，5年以上行TKA转归者可达50%以上；而当内侧半月板后根部修复后，膝关节接触压力和面积生物力学恢复接近于正常。
3.典型影像
▲内侧半月板“外突”
▲信号增高失连续性
▲鬼影征
4.内侧半月板后根缝合术后
（二）单髁置换术
1.适应证：年龄55岁，仅存在关节内磨损，无骨性畸形，韧带完好（如ACL、MCL），膝关节活动范围接近正常，外侧间室完好，更适合与BMI30的患者，内翻畸形在屈曲20度外翻应力可以纠正。
2.单髁置换的术前影像学评估
⑴负重正位X线：判断内侧间室关节软骨的磨损。若内侧间室关节间隙变窄（“骨对骨”接触状态），说明内侧间室关节软骨的磨损丢失。若果内侧间室关节间隙变窄不明显，可以采用内翻应力X线评估。
⑵外翻应力X线：外侧间室关节软骨和内侧副韧带正常同样是单髁关节置换术的两个关键条件。若外翻应力X线下外侧间室关节间隙变窄提示外侧间室软骨磨损，这是单髁关节置换的禁忌证。若外翻应力X线下内翻畸形不能被矫正，内侧间室关节间隙仍然狭窄，说明内侧副韧带短缩，则单髁关节置换手术不适合。
⑶标准侧位X线：显示胫骨平台骨折磨损的位置，判断前交叉韧带功能的完整性。如果胫骨平台磨损最低点在胫骨平台的前部或中央部，磨损部位没有延伸至胫骨平台后缘，说明前交叉韧带完整。如果磨损部位延伸至胫骨平台后部，或者股骨向后半脱位，说明前交叉韧带缺失或功能严重损害，不适合进行单髁关节置换术。
▲ACL正常
▲ACL缺陷
3.单髁置换术后影像学
单髁置换术适应证相对较小，但是如果选对适应症，其治疗效果很好。
（三）胫骨高位截骨术
1.适应证：年龄65岁，存在先天性胫骨近端内翻畸形，可存在ACL或PCL缺陷，膝关节活动范围接近正常（可矫正10度的屈曲缩），外侧间室完好，更适合于BMI小于30的患者。
2.截骨术的手术目的
⑴通过转移力线轻度向外侧来减轻内侧间室负荷。
⑵减轻疼痛。
⑶延缓骨性关节炎和TKA进程。
⑷矫正力线的同时调整胫骨平台后倾角（改善稳定性和轻度活动受限），修复内侧半月板后根部。
3.截骨术前计划及评估
⑴取得良好的双下肢负重全长正位片
⑵下肢力线分析，确定畸形部位
●画出下肢机械轴：髋中心-踝中心，确定内外翻畸形。
●画出股骨机械轴：髋中心-膝中心。
●画出胫骨机械轴：膝中心-踝中心。
●画出膝关节线：股骨髁及胫骨平台的切线。
⑶截骨角度的测量（Miniaci法）
●设定目标力线。
●选择合页点位置：开放楔约在胫腓关节上缘，外侧平台下10-15mm。
●选择合页与踝关节中心。
●得到需要矫正的角度：以合页为旋转中心，合页与踝关节为半径旋转，直至与目标力线相交，旋转角度即为矫正角度。
（四）人工全膝关节置换术
1.适应证：年龄75岁，广泛和明显的膝关节骨性关节炎，日常活动出现显著持续疼痛，可存在伸直或屈曲受限，可存在轴线偏移和骨缺失，活动水平和活动范围期望值不高。
2.手术目的：恢复下肢的正常力线，纠正畸形，缓解疼痛。
总之，膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则为：
●膝内翻0-5度，Outerbridge软骨分级Ⅲ级，选择关节镜下清理及半月板修复。
●膝内翻0-5度，Outerbridge软骨分级≥Ⅲ级，选择单髁置换术。
●膝内翻5-10度，因人制宜，可选择单髁置换或胫骨高位截骨术。
●膝内翻10度，单间室骨性关节炎，选择胫骨高位截骨术。
●膝内翻10度，多间室骨性关节炎，选择人工全膝关节置换术。
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