超声引导下神经阻滞治疗膝关节骨性关节炎

文章来源：PainPhysician;21:41-51.

编译：窦智医院疼痛科

膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，OA）以疼痛、关节僵硬和活动能力减弱为特征，是老年人群的常见疾病，通常采用口服镇痛药、氨基葡萄糖，关节腔注射糖皮质激素，针灸，以及增生疗法（注射高渗葡萄糖溶液）等保守治疗方式治疗。保守治疗无效的患者，则需接受膝关节置换治疗。然而，最近几项研究表明，对膝关节周围神经进行射频消融能够安全有效的缓解OA所致的疼痛。进行此项治疗前，通常需要进行膝关节周围神经的诊断性阻滞，以判断患者对于该治疗的反应性。还有研究认为，如果在神经阻滞时联合使用糖皮质，能够达到与神经射频消融相当的治疗效果。然而，糖皮质激素作为辅助用药的镇痛效果尚存争议，因此，本研究的目的是评价单纯应用局麻药与局麻药联合糖皮质激素进行膝关节周围神经阻滞的疗效差异，为保证阻滞的准确性，穿刺及注药在超声引导下进行。

本研究纳入的病例为慢性膝关节疼痛患者（中、重度膝关节疼痛不少于3个月），且影像学符合OA表现（Kellgren-Lawrence分级2-4级）。排除曾接受膝关节手术、患有精神疾病、过去3个月接受过激素或玻璃酸钠注射、坐骨神经痛、使用抗凝药、装有起搏器以及接受电针治疗的患者。操作过程：患者仰卧位，腘窝下垫枕，常规消毒后采用12MHz线阵探头进行股骨内、外侧髁及内侧胫骨干骺端的长轴扫描，借助彩色多普勒可以在骨皮质表面分别探及膝上内侧动脉、膝上外侧动脉以及膝下内侧动脉，膝关节周围神经即伴行在动脉附近（图1）。采用平面内穿刺技术，依次在上述几根动脉附近分别注射2ml利多卡因或利多卡因+20mg曲安奈德。

所有患者均记录治疗前及治疗后第1、2、4、8周的VAS评分和牛津膝关节评分（OxfordKneeScore，OKS），该评分需完成一份患者自评量表，包含12个问题，每个问题分值1-5分，最后相加总分越低代表疗效越好。为了评价辅助镇痛药的使用情况，作者还记录了镇痛药的药物量化量表评分（MedicationQuantificationScale，MQS）。主要观察指标是膝关节周围神经阻滞前后的VAS评分变化，次要观察指标包括患者膝关节功能改善情况、治疗满意度、镇痛药的使用情况、副反应以及治疗有效率。作者将治疗有效（对该治疗有反应）定义为VAS评分降低至少50%，并且OKS和MQS评分较治疗前未增加。

图1超声下辨认神经阻滞靶点

注：A，膝上外侧动脉；B，膝上内侧动脉；C，膝下内侧动脉

作者共纳入了48名患者，随机分为利多卡因组和局麻药+曲安奈德组两组，所有患者均成功实施了膝关节周围神经阻滞，且均完成了研究。两组治疗前一般资料以及VAS评分、OKS评分之间无显著差异。结果，利多卡因+曲安奈德组在治疗后第1、2、4周的VAS评分以及利多卡因组治疗后第1、2周的VAS评分均显著低于治疗前（P＜0.）。两组之间比较，利多卡因+曲安奈德组在治疗后第2和第4周的VAS评分显著低于利多卡因组（P＜0.05）。两组的VAS评分在第8周均回到基线水平（图2）。OKS评分的变化与VAS评分类似（表1）。两组的镇痛药用量在治疗后第2周均显著低于治疗前，但两组之间的MQS评分无显著差异。治疗后第2周利多卡因+曲安奈德组的治疗有效率显著高于利多卡因组（图2）。

本研究作者认为，膝关节周围神经分别与腘动脉发出的几根膝关节动脉伴行，虽然在超声下很难辨认，但是将局麻药注射到动脉周围是能够成功阻滞这几根神经的。作者认为联合应用曲安奈德与单纯使用利多卡因进行阻滞相比，并不能显著延长疼痛缓解时间，改善治疗效果。曲安奈德的辅助镇痛作用可能是通过影响伤害性刺激的感觉传入而间接实现的，将曲安奈德等糖皮质激素作为辅助药物用于神经阻滞，其风险-收益问题仍有待进一步研究。

表1治疗前后两组VAS评分和OKS评分对比

观察时点

利多卡因

n=24

利多+曲安奈德n=24

与基线数据相比的变化值

P值

利多卡因

利多+曲安奈德

VAS（0-mm）

治疗前

60.8±7.2

62.1±9.8

治疗后第1周

30.8±9.7*

28.4±11.2*

30.1±8.8

33.7±6.0

0.

治疗后第2周

40.4±9.1*

31.1±14.9*

20.4±10.0

31.1±9.4

＜0.

治疗后第4周

57.9±12.2

45.3±19.8*

2.9±10.0

16.8±14.2

＜0.

治疗后第8周

61.3±7.4

59.5±11.8

-0.4±3.6

2.6±11.0

0.

OKS（12-60分）

治疗前

37.1±2.8

37.6±3.8

治疗后第1周

27.7±4.5*

28.3±5.8*

9.4±4.1

9.4±3.6

0.

治疗后第2周

30.1±5.4*

28.7±6.6*

7.0±5.5

8.9±4.5

0.

治疗后第4周

36.8±1.9

31.8±6.2*

0.3±1.6

5.8±4.2

＜0.

治疗后第8周

36.9±3.0

36.6±4.2

0.2±1.1

1.1±1.7

0.

注：*P＜0.05，与治疗前相比。

注：*P＜0.05，与治疗前相比；+P＜0.05，两组间相比。

图2治疗前后两组VAS评分及治疗有效率对比

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