浅谈老年骨质疏松性踝关节骨折的诊断与治疗

随着中国逐渐进入老龄化社会，我国老年人数量逐渐增多，社会的发展也伴随着老年人生活方式的转变，越来越多的老年人参加各种运动及体育活动，轻微扭伤如上下楼梯、行进、攀爬等导致的老年踝关节骨折的发生率显著增加[1]。骨质疏松性踝关节骨折是老年骨质疏松患者最常见的骨折类型之一。若踝关节骨折治疗不合理，会引起创伤性关节炎等后遗症[2]。因此本文对于老年骨质疏松性踝关节的诊疗进行介绍,并针对老年人骨质疏松的预防及治疗进行相应科普。

1.受伤机制及分型

踝关节的解剖结构决定了其不仅需要接收很大的压力，同时也需要具备相当的灵活性。踝关节内侧是相对刚性，因为内踝附接到胫骨，并且内侧副韧带非常强韧。而在踝关节外侧是由腓骨、韧带联合和外侧副韧带组成的一个柔性支撑。这种横向复合体允许距骨在向前运动期间可以向外旋和背侧运动，并且随后将其推回到其正常位置。腓骨不具有承重功能，仅仅用作柔性侧向支撑。下胫腓联合是腓骨下端和胫骨由位于胫-距关节面的水平处的前胫腓韧带和后胫腓韧带形成；前部和后部胫腓韧带通常被称为前和后韧带联合。

受伤时足的位置和暴力方向决定了踝关节骨折的损伤类型。足的位置决定了变形发生时哪个结构紧张以至于最先损坏，足处于旋后位时，外侧结构紧张，内侧结构松弛，故外侧结构最先损坏；相反，足处于旋前位时，内侧结构紧张，最先损坏。导致踝关节骨折的暴力可以是直接暴力，但常见的是间接的旋转、传导及轴向暴力，其所导致的特定的骨折形状是踝关节骨折分类的基础。

AO分型：也称为Danis-Weber分型，根据腓骨骨折高度、下胫腓联合及胫距关系分型。

Lauge-Hansen分型：根据损伤机制分型。在学习该种分型前，需明白一下定义。旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高外侧缘降低；旋前：足背伸外翻位，外侧缘抬高内侧缘降低；内收时距骨上关节面转向外，下关节面转向内。；外展是距骨上关节面转向内，下关节面转向外。内收和外展运动是距骨在踝关节内沿其自身纵轴上的旋转；内、外旋转指距骨相对于胫骨的活动，是距骨发生在水平面方向的活动。距骨头向内称内旋，距骨头向外成外旋。1.图A）.旋后外旋（外翻）型；2.图B）.旋后内翻型；3.图C）.旋前外旋型；4.图D）.旋前外翻型；5）.垂直压缩型。

2.治疗

有学者提出暴力致伤并不是引起骨质疏松者骨折的关键性原因，该疾病患者不慎扭伤或者摔倒时，可能会发生隐性骨折[3]。因此对于非高能损伤者，使用手法整复石膏法治疗可以取得相对满意的效果，但对于骨质疏松者来讲，石膏外固定对骨折端二次移位控制力不强，且患者对于这种方式耐受性不佳。所以说临床上在治疗该疾病时，移位性踝关节骨折患者，多建议其实施手术治疗。大量的临床实践和文献报道都表明，老年踝关节骨折手术效果优于非手术[4]，但由于骨质疏松，骨折粉碎，使内固定困难[5]。手术的目标是获得精确的关节面复位，复位胫距关系，并维持坚强的固定[6]。Koval等发现，脆性踝关节骨折中，单纯外踝骨折占50.8%，双踝骨折占27.4%，三踝骨折占14.2%，单纯内踝骨折占7.6%[7]。因此临床医师需要根据患者踝关节骨折分型选择适当的手术方式。在切开复位的入路中，内踝骨折常采用前内侧入路，外踝骨折采用外侧入路，后踝骨折手术治疗中后外侧入路是应用最广泛的入路。文献报道外踝骨折有多种内固定方式，下胫腓联合固定术是治疗骨质疏松性踝关节骨折的一种有效固定方式。一项生物力学和临床研究表明，松质骨螺钉穿下胫腓联合韧带固定3层骨皮质，是减少骨质疏松患者再发踝关节骨折的一种安全有效方式[8]。骨质疏松性内踝骨折的内固定方式中，双皮质螺钉固定是选择之一。Pollard等发现，2枚双皮质螺钉较2枚单皮质螺钉在相同部位下提供更高的拔出力，手术切口小，且结构更加稳定[9]。骨质疏松性后踝骨折固定时，建议采用后内侧入路，直视下骨折复位是目前治疗的“金标准”，尤其是骨折块较大或轻微的压缩骨折。前后位螺钉固定术在治疗此类骨折中越来越受到

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