诊断精神分裂,却不知真凶是它

案例一：患者，男性，15岁，主因：间断鼻阻6年，头痛1个月。患者自诉近6年来反复出现双侧鼻腔间断阻塞，近1个月来出现前额胀痛，近日出现双颞部及后枕部胀痛，晚上平躺时加重，恶心、无呕吐，伴头晕，医院未果，转去精神科会诊，诊断为精神分裂症，建议长期服药。遂来我院就诊，电子鼻咽喉镜示：鼻中隔偏曲，双中下鼻甲肥大。行鼻中隔矫正，双中下鼻甲成型术后，患者自觉头痛症状明显缓解。

案例二：患者，男性，16岁，主因：反复鼻阻1年。患者自诉1年前无诱因出现右侧鼻腔反复鼻阻，伴右眼部闷胀痛，伴有头顶部闷胀痛，流清涕，伴嗅觉减退，偶有头痛后出现视力下降，偶有恶心呕吐，非喷射性胃内容物，曾医院，均未诊断异常，未行任何处理。就诊于我院，CT示：鼻中隔偏曲，双下鼻甲肥大，行鼻中隔矫正，双下鼻甲成型术后，患者明显好转。

对大多数患者来说“头痛”可能是一种常见的、多发的疾病，其实，耳鼻喉科疾病谱中引起头痛的原因很多，疼痛是机体对伤害性刺激产生的最基础和灵敏的生理反应，头痛作为最常见的疼痛类型，既是独立的病种，也是其他疾病的兼症。近年来流行病学调查显示，我国头痛病例发病率可高达50%，且发病趋势越加年轻化。

鼻源性头痛的发展历史

鼻源性头痛相较其它的“头痛”发现较晚。由于鼻部“孔小洞深”的解剖特点,在疾病诊疗的过程中存在许多的障碍,直上世纪八十年代鼻源性头痛的研究框架才开始逐步形成。年首次提出了“鼻源性头痛”的概念,年鼻源性头痛作为一个新的病因被国际头痛学会分类委员会（IHS）列入头痛的疾病分类中,并对其诊断进行了描述,但尚无具体分类。直到年国际头痛学会(IHS)将鼻源性头痛作为分类之一被归类于头颈部病变所致头痛中。至此,鼻源性头痛正式作为一种独立于鼻-鼻窦炎的实体性疾开始被系统的研究。

鼻源性头痛定义

鼻源性头痛（rhinogenousheadache）：由鼻部疾病引起，是指鼻部、鼻窦和鼻咽部的急慢性感染性疾病和肿瘤病变引起的头痛，其中以急性炎症最为多见，其它如急、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲等均可引起。

鼻源性头痛病因

1）鼻腔分布着丰富的感觉神经纤维。

鼻腔的感觉神经来自三叉神经的眼支和上颌支。眼支分出筛前神经至鼻腔前部,上颌支分出鼻后上、后下神经的外侧支分别至中、下鼻甲，上牙槽的前、中、后支到上颌窦，司鼻外的感觉。同时,鼻腔又有交感和副交感神经分布，司鼻腔粘膜血管的舒缩和腺体分泌功能。因而鼻腔是人体较为敏感的一个部位。

2）鼻部炎症

受炎症的侵袭和鼻腔自身解剖结构发生肿大变异，造成鼻腔、鼻窦引流障碍、肿胀挤压，导致邻近结构受累。早期多表现为阻塞性头痛,由于窦口长期阻塞，窦腔内空气逐渐被吸收,出现所谓“真空性头痛”。窦内真空时间过久,黏膜血管扩张,血清漏出,漏出液愈积愈多,充满窦腔,窦内压力增高,出现严重的“张力头痛”。高位鼻中隔偏曲和钩突、筛泡及鼻甲体积肿大则因为使鼻腔、特别是嗅缝变窄,中、下鼻甲受压,使其舒缩机能受到限制而出现反射性头痛。

鼻源性头痛产生的机制

目前较为认可的机制是神经受到伤害性刺激(包括压力、挤压等)后释放感觉神经肽P物质。一方面,P物质作为伤害性传入神经末梢释放的兴奋递质,通过初级感觉神经纤维向上传递至脊髓中枢,参与脊髓水平的痛觉传导和调制。另一方面,P物质作为神经源性介质,刺激肥大细胞释放组胺等炎症因子,刺激血小板释放5-HT,引起炎性细胞浸润,致使疼痛的产生。鼻源性头痛的具体产生机制主要包括黏膜接触性头痛、真空性头痛、张力性头痛等。解剖结构的变异可以导致黏膜的接触挤压，神经受到伤害性刺激而产生疼痛。鼻窦口解剖异常或黏膜肿胀致使窦口阻塞,窦内空气吸收后又将导致真空性疼痛,窦内负压状态对黏膜的刺激促进P物质的释放,产生炎症反应。炎症物质的释放,血管通透性的改变,脓液的积蓄进一步造成张力性疼痛。

鼻源性头痛的临床表现

1）症状：头痛且有明确的时间性和固定部位，头痛部位为鼻根部、前额、颞部、顶枕部或眶周钝痛。部分伴眼球发胀、视物易感劳累等眼部症状；多伴鼻塞、脓涕、嗅觉减退。当鼻粘膜充分收缩和行表面麻醉后，疼痛明显缓解或消失。

头痛特征：鼻源性头痛,多发生在春、冬两个季节,呈持续性。1、一般都具有鼻病的症状，如鼻塞、流涕等；2、疼痛一般为钝痛、隐痛，无搏动性，白天较重，休息后头痛减轻，活动后加重；3、疼痛有一定的部位和时间性；4、经采取休息、滴鼻药、蒸气吸入或鼻腔通气引流等措施后，头痛可减轻或暂时缓解，当咳嗽、低头、弯腰、用力时，头部静脉压增高，头痛又会加重。

2）体征：前鼻镜或鼻内镜检查可见鼻腔黏膜、鼻甲、鼻道或鼻中隔有病变，如鼻黏膜暗红、鼻甲充血水肿、鼻道见脓性分泌物、鼻腔荔枝肉样新生物、鼻中隔偏曲，甚至鼻腔肿瘤等。

鼻源性头痛临床分型

1）、阻塞感染型：中鼻甲或下鼻甲肥大，多数病人鼻腔内可见鼻息肉或有鼻中隔偏曲，X线及CT示钩突和筛泡过度气化，一个或多个鼻窦炎症表现，头痛发作时抗感染治疗后症状可减轻。

2）、压迫型：鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻中隔骨棘和筛泡紧密相抵凑。X线及CT检查偶可见鼻窦炎症表现。

3）、混合型：具有阻塞感染型和压迫型的病因和临床表现及特点。

鼻源性头痛的临床诊断

鼻源性头痛临床的诊断中,应当包括以下步骤,①症状及前鼻镜的观察:明确头痛发生的部位、时间、特点、程度及相关的鼻部症状。②鼻内镜检查及鼻部CT的扫描:鼻内镜检査适用于简单明显的鼻腔解剖结构异常的诊断。鼻部CT主要用于显示鼻内镜不能显示的解剖异常。鼻内镜检查及鼻部CT的扫描是鼻源性头痛的主要诊断依据;③麻醉试验及上颌窦穿刺，因有较多的局限性,因此不作为常规检査④排除其他内科及神经系统疾病所导致的头痛。

不同类型鼻部疾病引起的头痛特点

1）萎缩性鼻炎

脓痂在鼻腔内堆积,妨碍鼻窦通气引流,引起头痛,但主要是因鼻腔过于宽大,进入鼻内的空气过多,黏膜受气流冲击所引起的头痛等症状,临床上特称为“宽大开放空间综合征”(wideopenspacesyndrome)。患者常有头昏、耳鸣、前额部或头顶部剧烈疼痛。以棉花松松塞住前鼻孔,使进入鼻腔的气流减少,头痛可明显缓解。

2）鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲引起的头痛,发生在鼻腔宽大一侧者属宽大开放空间综合征头痛”,发生于对侧者属鼻腔阻塞性头痛,后者常因中鼻道狭窄,前组鼻窦通气引流不良所致。若有鼻中隔骨棘或骨嵴压迫中鼻甲或下鼻甲,使其舒缩机能受到影响,也将引起严重的反射性头痛。若鼻中隔偏曲部位甚高而严重者,可引起鼻睫神经痛(nasociliaryneuralgia),疼痛位于眉弓、眶内侧和鼻背。

3）急性上颌窦炎

面颊部发胀、疼痛,上列磨牙有麻木胀痛感。有时头痛发生于一侧头部,尤在午后明显加重,患者躺卧并将病侧朝上,头痛可减轻。在面颊部相当于尖牙窝处,或上列磨牙,有明显叩击痛。

4）急性额窦炎

开始时为全头性,以后渐渐局限在眶内上角和前额部(多一侧),间或也在眼球后方疼痛。这种头痛具有特殊的时间规律,即每天早晨起床后不久开始头痛,逐渐加重,一般在中午12点到下午3点这段时间内,头痛到达高峰,程度可十分剧烈,患者不敢睁眼,精神萎靡,表情痛苦。此后头痛渐减,黄昏时明显缓解,夜间头痛完全消散,患者感到轻松舒畅。但翌日又有同样发作,可持续10余天,须待炎症消散,头痛方渐消失。

5）急性筛窦炎

常发生在内眦与鼻根之间,触诊此处,疼痛明显加重。有时疼痛位于眶内上角,也定时发作,类似急性额窦炎引起的头痛,惟程度较轻。有时眼球后方疼痛,并当眼球运动时,疼痛显著加重。个别患者,头痛发生在颞部一定区域内,并有压痛。

6）急性蝶窦炎

常伴有头昏或眩晕,患者常感外物摇动,走路时,头重脚轻飘飘欲倒。头痛多位于头顶中央或后枕部,有时呈头部深处疼痛。个别患者感觉眼球后方疼痛,眼球可有压痛,但与眼源性头痛不同者,即压迫眼球愈重时,头痛并不随之加重。有时因枕部头痛严重,引起颈项部、肩关节部肌肉僵直和疼痛。

急性蝶窦炎或后组筛窦炎时,可出现同侧头面部神经痛样头痛或上颌处烧灼样疼痛,临床上特称为什鲁德综合征(Sludersyndrome),实为一种继发性蝶腭神经痛。

7）慢性鼻窦炎

慢慢性头痛而无颅内压增高的症状和体征,可由许多疾病引起,而慢性鼻窦炎是其中比较常见的病因之一。一般地说,慢性鼻窦炎患者不一定都有头痛,纵有也不如急性炎症期严重。通常多表现为前额和鼻根部有发胀或发闷的钝痛感,有时则位于头顶、颞部和枕部。这种头痛多半是有规律地在上午发生或上午较重,午后渐趋缓和。因属中毒性头痛,故常伴有精神迟钝,脑力不能集中,记忆减退,容易疲乏等症状。

8）血管运动性鼻炎

血管运动性鼻炎和鼻窦炎引起的头痛相似,久后可引起颈项部肌筋膜炎,每在气候突然变冷,气压降低,大气湿度增加时头痛便发作或加重。

鼻源性头痛治疗

1）积极治疗原发疾病

2)局部治疗：由鼻部炎症性病变引起的头痛，采取局部治疗。

①鼻用减充血剂：如盐酸羟甲唑啉，用于收缩血管，减少鼻腔分泌物分泌，减轻患者鼻塞症状。

②鼻用糖皮质激素：鼻鼻窦炎首选用药，作用于鼻黏膜局部，通过降低鼻黏膜的炎性反应程度，减轻患者症状。

③薄荷油等滴鼻剂：润滑鼻黏膜，促进鼻黏膜血液循环，减轻鼻腔干燥的症状。

④鼻腔冲洗：清洁鼻腔，缓解鼻腔干燥。

3）全身治疗：合并感染发生炎症时，抗生素治疗。

4）保守治疗无效的情况下，首选手术治疗。随着内窥镜技术的发展和对鼻腔鼻窦解剖生理的认识，鼻部手术已注重保持原有功能。中鼻甲中鼻道及其附近区域的解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，称该区域为窦口鼻道复合体(OMC)。OMC正常是鼻腔鼻窦正常通气引流的前提，所以,治疗鼻源性头痛的关键在于如何矫正异常的解剖结构。

鼻源性头痛预防

1）患有鼻源性头痛患者，注意保暖，避免感冒，尤其春冬两季。

2）避免低头、弯腰、摇头等动作，多休息。

3）严格遵医嘱用药，及时就医。

4）戒除挖鼻等不良习惯。

总结：

鼻源性头痛概念的提出完善了临床对头痛的诊疗,填补了耳鼻喉疾病的一项空白。鼻源性头痛主要包括鼻-鼻窦炎所致头痛、解剖结构变异性头痛以及黏膜接触性头痛。依靠症状、前鼻镜检査、鼻内镜及鼻部CT的检查、麻醉实验及上颌窦穿刺可以简单明了的进行诊断。主要发生机制为炎症、压力等刺激三叉神经以及感觉神经肽P物质的产生相关。依据是否伴随解剖结构的异常,治疗方案将在手术及保守治疗中倾向。需手术治疗者,对鼻部CT的进行仔细判读之后选择合适的手术治疗方案,并进行术后疗效的预评估。目前对于鼻源性头痛的病因、机制、诊疗方案仍在积极的探索之中。因此在临床的诊断中应小心避免误诊,以免耽误病情。而对于临床上的手术治疗则需要更进一步评估手术的优点及弊端,在鼻腔结枃、黏膜功能、预后及并发症等方面权衡,避免过度手术。

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