经验分享踝关节骨性关节炎的手术治疗

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年8月4-5日，北京医学会骨科学分会于北京国际会议中心隆重召开。来自全国骨科各领域的专家在集聚一堂，共享着一场场骨科学术盛宴。

5日下午，医院足踝外科矫形中心主任、骨卫士医生集团签约专家张建中在足踝会场发表了有关「踝关节骨性关节炎的手术治疗」的演讲，根据自己丰富的临床经验，对于足踝同道们工作中常见的困惑做了深入的解答。张建中教授是建立国内首家足踝外科专科门诊的专家，引进了50余项新的诊断治疗技术，在全国性足踝外科和骨科学习班上授课余次，已培养余名足踝外科和骨科医生。在我国足踝外科医生短缺、技术相较于国外落后情况下，他不断做着自己的努力和突破。

在会议上张建中教授表示，踝关节骨性关节炎是在踝关节外科门诊常见的情况，对不同程度的关节炎应采取不同的治疗方式。保守治疗失败后通常需要手术，那么医生的手术依据是什么？张建中表示，在临床上医生常根据病理改变将踝关节骨性关节炎为四期，常用的是内翻性关节炎的分期，而很多关节炎都伴有内翻性关节炎，“日本人尤其多，与坐姿有关。”而加拿大骨科协会对于此类的分期又进一步从踝关节扩展到足部的其他关节。

张建中建议：诊断中患者可能伴有畸形，且不是单纯的踝关节关节炎，还可能伴随周围关节的关节炎。在处理中医生都要尽量考虑周到。

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类似2期关节炎在治疗中医生如何区分？

张建中认为，对于关节解剖结构完整的2期关节炎，可先采取先开关节镜清理，有畸形的可先做截骨手术，关节内部位不良的要做重建手术。

对于关节解剖结构完整的，以女性35岁病人为例，张建中做出分析：像这样相对低年龄的关节炎常常是因为软组织或骨性撞击或软骨损伤、软骨下病变等因素造成的，需要做关节镜的处理。

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关节牵开手术：保守治疗失败的选择

我们常会遇到一些年轻的患者，他们的关节影像显示不正常，但关节活动度还可以。此情况下患者和医生都不想做关节的融合手术，毕竟将来还有很长的路要走。但保守治疗失败后，在选择治疗方式时出现了困难，此时有个选择：关节牵开手术。张建中表示，在临床中确实发现关节牵开手术获得了比较好的效果，给病人减轻了痛苦。

他提到年这样的病例：关节牵开5毫米，术后维持三个月中每一天都进行康复活动，到最后患者疼痛明显减轻，活动度有所增加。“原理还不是特别清楚，因为软骨能否修复一直是个争议的问题”，张建中说到。但基本上可以判定：关节牵开术恢复了关节内应力，也让周围末梢神经牵张从而减轻了疼痛。

另一病例：45岁的男性双侧踝关节疼痛肿胀5年，加重1年。影像学资料显示：关节间明显狭窄、骨赘增生。医生去除了骨赘，用外固定架将踝关节撑开了五个毫米，维持三个月每天练习关节活动，在术后两年的随访时也达到了极好的临床效果。

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畸形发生的复杂性及应对方法

由于各种原因造成的胫骨远端畸形关节炎，在治疗中首先要纠正畸形，可以采用截骨方式。张建中表示，的确有一些指标是用来评价截骨远端关节面与小腿力线关系的，有明确的参考值。对于匹配性关节远端明显的畸形，也就是距骨和截骨远端关节面都存在内翻的。医生可以直接做截骨，可以达到很好的纠正力线目的。

不仅是远端，畸形还可能发生在踝关节和后足上。张建中举了一个关节内畸形的例子：截骨远端的关节面和角度是正常的，但在距骨在关节内发生了内翻畸形。他认为在处理中，有不妥之处：医院连负重位的检查都没有做，很难清楚地了解患者的病理改变。

在以往的采访中，张建中曾表示，目前国内首台负重状态下的CT仪器已引进医院。对此他表示，人类脚部的主要功能就是负重，躺着拍出的CT与人站立时负重的实际状态有很大出入。譬如平足，非负重的CT是无法看出的。此项新技术就是让人要站立去拍CT，以便得到负重后的最真实数据，让诊断更加精准。除此以外，诊断还应通过透视下的外翻应力试验，进一步确切病情。

非负重的时候内侧间隙还很好，但负重时间隙狭窄，如何处理成了很多医生的困惑。此外，负重位检查也不能说明一切问题。比如关节的稳定性还要通过透视下内、外翻应力试验来了解？

通过透视下外翻应力试验，发现踝关节内侧间隙明显增大，说明三角韧带也有损伤，同时发现关节是可以复位的。

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对于关节对线不良的处理

张建中表示，对于关节线对线不良的二期关节炎有很多方法来处理：对于负重位X线片显示内翻畸形的病人，如果内侧间隙小，在透视下做外翻时可纠正畸形。但即便纠正畸形，长期的挤压也有可能造成胫骨远端内侧关节面的塌陷，即便医生做外侧韧带重建，但关节面的不匹配仍然是不稳定的因素。医生此时要做的是：通过关节内的截骨来匹配与胫骨远端的关系。

长期的内翻畸形也会造成踝关节内侧的磨损、踝穴增宽等，所以医生单纯做踝上截骨是不行的，此时可通过踝穴的“平台成形术”来缩窄踝穴，来达到关节内的匹配。

▲平台成形术

张建中分享病例：

?45岁女性，踝关节骨折，关节面有塌陷。经过植骨复位内固定以后六年随访，虽然片子上看起来不是特别好，但病人疼痛已得到明显缓解。

?18岁男性，踝关节扭伤病人为例，踝关节扭伤、疼痛、肿胀。

原始伤后片子：看起来外踝的一个C型骨折，伤后做了石膏固定，看上去位置还可以接受。

六周后拆除石膏看起来也未见明显移位。

八个月后显示：距骨明显外移，下胫腓联合分离。

双足的外观对比：患足有明显的肿胀与畸形。

对于这样非手术治疗的案例，张建中表示：下一步要做踝关节内侧间隙清理、下胫腓联合清理、外踝截骨延长，加以钢板内固定、下胫腓联合螺丝固定、三角韧带需要重建。

由此他得出结论：病人如果早期没有得到很好的手术处理，到后期就要通过更为复杂的手术去弥补。

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三期关节炎：融合与置换的困惑

踝关节三期骨性关节炎是关节炎比较晚期的阶段，此时做关节置换还是融合成为了困扰众多医生的问题。对此张建中做出自己的分析：当患者属于大量骨缺损、骨质差、存在严重骨坏死、因年轻活动需求大、有慢性感染、有神经性关节炎、严重骨质疏松、患者期望值过高等情况时，医生可以考虑做融合手术。

当患者双侧患有关节炎，存在邻近关节病变、僵硬，但相对骨质、力线较好的，医生此时可考虑做置换手术。

张建中提到：踝关节融合手术对很多医生来说复杂性体现在：对入路的选择比较困惑，术后并发症较多，如力线矫正不良、不愈合、可能伴有疼痛、功能受限、临近关节退变等。

对此，他分享了一个原位融合手术案例：

可通过两个小切口，清理关节软骨后，通过经皮螺丝钉的固定。但对具有比较严重畸形的关节一般会采用外侧的入路，更方便纠正畸形。

张建中认为，踝关节融合可能碰到的困难有：一个是比较严重的软组织挛缩，此时医生要用外固定。二是对于畸形的关节，医生如何在手术中判断好的力线？三是大量骨缺损的处理。

病例分析：

38岁男性患者：诊断为内翻型踝关节炎。做了关节的融合与置换，还有外侧韧带的重建。张建中认为人工关节置换不是仅仅装入假体，医生最需要考虑是力线和稳定。他认为，无论是踝关节还是其他任何一个关节，在置换手术中只有把假体放在好力线上才能呈现出最佳效果。

会议最后，张建中做出几点总结：

?在面对踝关节的骨性关节炎中，医生首先要确定疼痛来源。由于足踝部关节较多、结构较复杂，踝关节很可能受周围关节影响，准确找到引起疼痛的关节需要医生多下功夫

?一定要充分了解患者骨质破坏程度

?尽可能为患者保留原有的关节

?对于终末期的关节炎，根据目前国情，对于大多数医生来说，融合依然是一个金标准

?对所有手术来讲，好的力线非常重要的，这涉及到病人能否正常行走

?做手术要“量体裁衣”，根据每个患者的职业和年龄、运动需求、骨与关节病理改变等因素综合考虑，个性化制定最适合的治疗方法，才达到最佳的治疗效果

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