下肢系列三关节融合术

点击上方蓝字 　　1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。 　　2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。 　　3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。 　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

手术操作

　　1.体位　侧卧位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下垫沙袋。

⑴三关节融合术皮肤切口和融合示意图⑵显露三关节后，切断跟距韧带，切除距骨后关节面前缘的突起

　　2.切口、显露　全部手术在止血带下进行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端绕过外踝后缘（见距下关节外侧显露途径）[图1⑴]。显露中要注意少作皮下分离，应作同深层组织分离后整层拉开，以保证血运。骨膜下剥离附着在距骨外侧面的伸趾短肌时，应注意保持肌肉的完整，不要损伤来自内侧的神经、血管供应支，以便覆盖骨面与填充死腔。向远端翻过该肌，即可显露三关节[图1⑵]。

　　3.切除关节面　如病足无畸形，只需用骨刀切除3个关节的软骨面，使之密切对合即可。一般先切除跟距关节面，其后部显露比较困难，容易有软骨面的遗漏而影响愈合。为了防止遗漏，宜先切断距跟骨间韧带，再切除跟距后关节的距骨前缘突出部分[图1⑵]，而后将跟骨内翻，即可充分显露后关节。在直视下切除全部跟距关节软骨面[图1⑶]。在切除该关节的内侧时，要小心防止骨刀损伤胫后神经血管束、屈趾长肌腱或甚至穿透皮肤。继之切除跟骰关节面和距舟关节面。距舟关节面呈杵臼形，其内侧面弧形转向后方，较难显露；应使前足尽量内收，并使用弯圆凿顺关节面切除。位于此关节前面的伸趾肌腱及足背血管、神经应轻轻拉开，妥善保护。

⑶内翻跟骨以充分显露并凿除跟距后关节面⑷用跟距关节侧向楔形切除矫正足内外翻畸形

　　4.楔形切骨、矫正畸形　如病足已有骨质畸形，应按术前设计作楔形切骨。先将周围软组织分开保护，然后用与骨宽度相称的扁宽骨刀凿除。凿除骨质的多少应依据畸形的特点而有所不同，原则是畸形突起面多切，楔形的顶角应指向凹面，以能矫正畸形为度。凿下的骨质应保留备作植骨填充用。现将各种足畸形的切骨原则分述如下：

　　足内、外翻畸形：用跟距关节的侧向楔形切骨为主来矫正畸形。内翻足楔形切骨的基底向外侧，外翻时向内侧[图1⑷]。

⑸用跟骰、距舟关节侧向楔形切除矫正前足内收、外展畸形

　　前足内收、外展畸形：主要以距舟、跟骰关节的侧向楔形切骨矫正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向内侧，内收时向外侧[图1⑸]。

⑹用三关节不同方向的楔形切除，矫正仰趾高弓畸形⑺用切除距骨为主的三关节不同方向楔形切除矫正严重的足跖屈畸形（Labrinudi手术）图1　足三关节融合术

　　跖屈与仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰关节的背跖向楔形切骨，配以跟距关节的前后向楔形切骨来矫正畸形[图1⑹]。严重的跖屈足及瘫痪性跖屈足畸形应采用Lambrinudi手术，也是应用上述方案的原则。即在踝极度跖屈下切除大部分距骨为主的三关节融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[图1⑺]，使足再无跖屈活动，但仍可具有少量的背屈活动。

　　5.肌腱转移及植骨　如有肌力不平衡，应同时进行肌腱转移术。在切骨前将须转移的肌腱完全准备好，待切骨畸形矫正后即转移至预定骨的骨内（见肌腱手术）。

　　6.缝合　畸形矫正后，由专人保持足于功能位置，检查骨切面是否对合良好，有无软组织夹入骨间。如骨对合面有缝隙，应利用切除的松骨质充填。对合面可利用U形钉内固定，记忆合金钉有一定的加压作用更好。最后将伸趾短肌及软组织填入跗骨窦，以消灭死腔，即可逐层缝合。

　　7.外固定　术后用长腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矫正后的位置，直至石膏干硬为止，然后在背面或两侧切开。如术后发生水肿影响血运时，可及时松解，以改善血运。

注意事项

　　1.术中忌用暴力牵拉皮肤，以免术后皮肤坏死，继发感染而导致手术失败。切骨矫正后，切口部位如有过剩的皮肤，应予切除，以减少皮肤坏死的机会。

　　2.骨质切除不足是足畸形不能彻底矫正的主要原因。因此，术中切除骨质要足够，使畸形矫正彻底，对合也容易。应该指出，外固定只能保持矫正后的位置，不能替代矫正骨的畸形。足畸形矫正不足的另一原因是：骨切除后，未能固定在功能位，而被固定在各种畸形位置，以致仍有畸形存在，应注意避免；尤应注意跟骨必须放正，绝不可有内翻，以免日后影响功能。

　　3.术后假关节的发生率较高，特别是距舟关节。其原因多是软骨面切除不彻底；3个关节面切除不匀，对合不佳，空隙过大；或者有软组织嵌入骨切面之间。为了防止这些因素，切除软骨要彻底，间隙要植骨，对合要紧密。距舟关节的内侧面如难以切除，应在内侧另作辅助的纵形切口，彻底切除软骨面。

图2　跟腱力弱者，宜将足后移

　　4.腓肠肌力弱者宜将舟骨切除，使足向后方移位1～1.5cm，增长后半足的力矩[图8]，以增大肌收缩的效果，达到稳定足部及预防畸形再发的目的。

　　5.一般在石膏固定后才松开止血带。为了减少出血，要求术中随时处理可见的血管。

　

术后处理

　　术后要抬高病肢，防止水肿。严密观察肢端血运，如有障碍，应及时松解石膏。术后2周拆除石膏，拆去缝线。如发现有轻度畸形，可在麻醉下手法矫正，而后改用短腿石膏靴固定，装配行走支架，早期负重行走。但距骨头、颈大部切除者，有可能发生缺血性改变，应延迟至半年以后负重。外固定应在骨性愈合后才能拆除（一般需3～4个月）。如外固定时间不够，容易发生假关节和畸形再发等并发症。

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统筹编辑：骨先生

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