指南速览骨质疏松性椎体压缩性骨折患
本文来源：中华医学杂志,,98(11):-.
骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松症(OP)常见、严重的并发症之一。在治疗OVCF时，既要重视骨折的治疗，也不能忽视骨折的原发病——OP的治疗。OP是以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性升高、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病，此定义包含了骨密度(BMD)及骨质量两方面，其中骨质量除了骨微结构的质量，还包括了骨转换(高能、低能)，骨累积损伤和骨矿化等。一旦明确诊断OVCF，应立即开展对患者的OP健康教育，完善OP相关检查，制定规范的、个体化的抗OP长期治疗方案。在缓解患者疼痛，恢复患者日常活动，提高患者生活质量的同时，改善患者BMD，降低再骨折风险。
本共识涵盖OVCF患者围手术期处理、出院后抗OP治疗、抗OP药物治疗等几部分内容，本文仅就抗OP药物治疗展开，感兴趣读者可订阅中华医学杂志年第11期。
抗OP药物治疗
(一)抑制骨吸收药物
1．双膦酸盐类药物：
双膦酸盐类药物为焦磷酸盐的稳定类似物，能抑制破骨细胞功能，降低骨转换，从而促进患者骨量增加，降低骨质疏松性椎体及非椎体骨折的风险。临床上阿仑膦酸钠和唑来膦酸应用较为广泛。阿仑膦酸钠应空腹用药，以～ml白开水送服，服药30min内不要平卧，应保持直立；临床上常用的剂量有10mg/d和70mg/周，后者服用更方便，对消化道刺激更小，患者易耐受。唑来膦酸为静脉注射剂，5mg/年，注射时间应15min，注射液体量应ml，一般用药期限为3～5年。静脉给药后，可出现一过性体温升高(38℃)、骨痛及肌肉疼痛等并发症，一般3d内缓解，症状严重不能耐受者，可给予非甾体类抗炎药处理。双膦酸盐类药物约60%以原形肾脏排泄，故给药前应检测肾功能，对肾功能损害者(肌酐清除率35ml/min)，应慎用该药或减少剂量。出于安全考虑，建议在使用双膦酸盐类药物期间定期监测血骨转换生化标记物，对于骨吸收标志物过度抑制者和治疗超过3年者要重视该不良反应发生的可能。
2．降钙素：
降钙素是一种钙调节激素，主要作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体，通过抑制破骨细胞的活性阻止骨量丢失，增加骨量。同时降钙素可通过作用于中枢神经受体，升高脑内β－内啡肽，调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。降钙素可降低脊柱及非脊柱骨折风险，同时提高BMD，总体安全性较好。但近期研究表明，降钙素有增加肿瘤发生的风险，故推荐短期使用。鲑鱼降钙素注射剂临床上推荐使用剂量为：每日50U或隔日U，皮下或肌内注射不超过3个月。鳗鱼降钙素为注射剂，有10U/支和20U/支两种剂型，肌内注射20U/周。少数患者可有面色潮红、恶心等不良反应，过敏体质者慎用。
3．雌激素：
雌激素类药物抗OP作用，主要是通过抑制破骨细胞来实现，临床上常用的治疗方法有：雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法。女性健康倡导研究证实绝经后妇女接受雌激素治疗5年，能不同程度降低椎体及非椎体骨折，同时增加其BMD，但治疗期间可增加乳腺癌、心脑血管不良事件及老年痴呆等的发生率。绝经后妇女合理使用雌激素类药物预防OP总体是安全有效的。使用雌激素类药物前，应严格把握适应证及禁忌证，患者应进行全面体检，排除雌激素依赖性肿瘤、子宫肌瘤等使用禁忌，充分告知患者利弊，保证利大于弊。建议使用对象与原则：绝经10年内或60岁具有完整子宫妇女，最低有效剂量开始，定期随访和安全性监测(尤其对子宫与乳房)。
4．SERMs：
SERMs能特异性与破骨细胞上雌激素受体相结合，表现出类雌激素样活性，抑制破骨细胞活性，减低骨转换。与雌激素作用特点不同的是，其可在乳腺和子宫中表现为抗雌激素活性，因而不会刺激乳腺和子宫，是预防和治疗绝经后OP的有效药物。国内上市药物有雷洛昔芬。雷洛昔芬治疗绝经后OP总体安全有效。但其可增加静脉血栓的危险，增加血管舒缩异常(潮热)，因此对有静脉栓塞病史、血栓高发倾向(长期卧床、肢体制动)以及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。
(二)促进骨形成药物
PTH：PTH对骨代谢的调节能力表现出双重性，间断小剂量可促进骨形成，而持续给药则可引起破骨加快，导致骨质丢失。临床上使用的PTH类药物为重组人PTH1－34即特立帕肽，皮下注射20μg/d，治疗期不宜超过2年。临床目前主要用于低骨转换型及绝经后严重OP的治疗。Neer等通过对例绝经后伴有脊椎骨折的女性连续观察21个月发现，特立帕肽组能显著降低椎体及非椎体新发骨折的风险，同时提高椎体及股骨颈BMD，不良反应轻微(偶发恶心及头痛)。PTH用药期间需监测血钙以防止高钙血症。有报道证实，PTH可增加小鼠乳腺癌骨转移及骨肉瘤的发病率，临床出于安全考虑，对合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症的患者，应避免使用。
(三)其他药物
1．维生素D类似物：
维生素D类似物可促进骨形成和矿化，增加骨量，增强肌力，提高神经肌肉协同能力，预防跌倒，降低再骨折风险。对于老年OP患者，单纯补充维生素D不能达到预防及治疗OP的目的，而维生素D与钙剂联合使用，对预防原发性OP所致的骨量丢失及降低潜在骨折概率有较好疗效。临床上常见代表药为1，25－二羟维生素D3(骨化三醇)和1α－羟基维生素D3(阿法骨化醇)，前者无需经肝脏羟化，直接具有生物活性。我国抗OP指南中活性维生素D推荐剂量为～1U/d，建议与钙剂联合使用，尤其适用于老年性OP、肾功能不全及1α－羟化酶缺乏者。
2．维生素K：
维生素K2为γ－羧化酶的辅酶，对γ－羧基谷氨酸的形成起着重要作用，而γ－羧基谷氨酸为骨钙素发挥骨矿化效应所必需。四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，基础及临床研究证实，其可促进成骨作用，能够增加OP患者骨量，降低骨折概率，并在一定程度上抑制骨吸收。临床使用适应证主要为绝经后OP。少数不良反应可表现为胃肠道不适、皮肤瘙痒、水肿及肝转氨酶水平一过性升高。服用华法林患者禁止使用。
3．锶盐：
锶结构上与钙相似，存在于全身组织中。雷尼酸锶(protelos)为目前临床使用较多的锶盐。Adami对例绝经后OP妇女为期3年的研究发现，经锶盐治疗组脊柱及股骨颈BMD显著增加，同时降低脊柱骨折风险。药物相关的不良反应包括静脉血栓、头晕、失眠等。欧洲及北美等部分国家批准将其用于OP的预防和治疗。
4．中成药：
国内批准了数种治疗OP的中成药，如痿灵、回骨丸、补肾健骨胶囊、骨愈丸、骨疏康冲剂、骨舒康、健骨冲剂、密骨片等，在临床上发挥着重要作用，能改善症状，减轻患者骨痛。但缺乏中成药改善BMD、降低骨折风险的大型临床研究，长期疗效和安全性需进一步证实。
(四)药物治疗相关问题
1．时机选择：
发生OVCF之前已在抗OP药物治疗的患者，可继续应用。既往未行抗OP治疗的患者，应根据BMD和骨生化标志物的检查结果，选择合适的药物进行长期抗OP治疗。
2．治疗时长：
抗OP药物一般均需长期使用。治疗过程中需进行严密的随访，定期进行相关检查和风险评估。用药时长由年龄、骨转换标志物反应、BMD检测、停药后疗效维持和用药安全性等因素共同决定。常用药物如双膦酸盐类在治疗3～5年后应重新评估用药受益和风险，如无新发骨折、BMD无显著下降、无新增的患病风险可考虑暂停治疗。PTH类药物使用时间不超过2年。钙和维生素D作为抗OP基础补充剂，在药物暂停时，仍应按需要量维持使用。
3．联合治疗和序贯使用：
钙剂和维生素D作为OP的基础补充剂，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。通常情况下，不建议同时应用相同作用机制的药物来增强抗OP治疗的效果。不建议双磷酸盐类药物和PTH类药物联合使用。根据个体情况可进行不同种类抗OP药物的序贯使用，如应用骨形成促进剂明显提高患者BMD后达到治疗时限，可序贯使用骨吸收抑制剂来维持BMD。
采用PKP治疗OVCF能够迅速缓解疼痛，增强骨折椎体的强度和刚度，防止椎体进一步塌陷，取得良好的短期疗效。但微创手术只是针对单个骨折椎体的治疗，全身性OP的状况并未改变，再骨折的风险仍然存在，因此，在围手术期及出院后进行规范的抗OP治疗尤其重要。通过全面评估患者的OP状况、加强OP的健康宣教、制定个体化的康复和药物治疗方案，并持续追踪和指导患者，才能保证抗OP治疗的效果，有效减少椎体再骨折的发生率，提高患者生存质量。
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