微创骨柱骨增量技术修复局部骨缺损的五年前

作者：FouadKhoury教授（德国）

汤易翻译崔广审校（北京大学口腔医学院）

FouadKhoury教授

??著名口腔种植大师、“自体骨增量第一人”

??德国明斯特大学颌面外科教授

??德国精萃《口腔种植自体骨移植》作者

??Bone-core骨柱技术/SplitBoneBlock(SBB)骨片技术/Tunnel技术发明人

一、前言

近年来，对牙列缺损或牙列缺失患者进行种植修复已成为一种较为普遍的治疗措施，并取得了长期可靠的效果。然而牙槽嵴萎缩、牙周病和外伤后遗症等不利因素往往可造成术区骨量不足。种植体应以修复为导向植入骨量充足的位点，因此进行牙槽嵴骨增量是必不可少的临床操作。

自体骨被认为是骨增量的金标准，尤其在大范围骨增量时。自体骨具有良好的生物学特性，如成骨、骨诱导和骨传导性。而同种异体骨、异种骨和异种材料只具备骨传导性。骨块移植适用于牙槽嵴缺损的二维或三维重建，骨块可从口内部位如：磨牙后、磨牙侧（外斜线区）或下颌联合部（颏部）获取，大多数情况下这些位置骨量较为充裕，但需要术者具备高超的外科技术和先进的器械。有研究报道在磨牙后区或颏部取骨时可出现并发症。利用自体骨屑修复小而局限的骨缺损，通常需要添加其它生物材料和屏障膜来维持骨增量效果。基于这两种方法，可在种植窝预备过程中，从种植位点使用环钻获取骨柱用以骨增量，无需使用其它生物材料和屏障膜，也可避免其他取骨部位潜在的并发症。本研究目的在于评估微创植骨同期种植手术的有效性。

二、研究材料和方法

本研究的纳入对象为：年至年内进行骨柱骨增量术并同时植入种植体的患者。术后随访至少5年；所有患者年龄均在18岁以上，均签署手术知情同意书。本研究无需伦理审查。本研究的纳入标准为：唇颊侧和/或腭侧骨壁部分缺损或完全缺失的骨轮廓内缺损。

本研究的排除标准如下

种植手术的一般禁忌症，如未经控制的糖尿病或目前接受静脉注射双膦酸盐药物等。

怀孕或哺乳

未经控制的重度牙周炎，口腔卫生不良

即刻种植

感染牙槽窝

垂直骨缺损4mm

通过视诊和触诊初步估计牙槽嵴形态、轮廓、尺寸和软组织质量。曲面断层片提供影像学信息。锥束ct（CBCT）扫描仅在患者需要接受多位点骨增量以修复其他严重骨缺损的情况下进行。

三、手术流程

所有患者在术前至少接受一轮口腔卫生指导和超声洁治，所有患者术前即刻使用0.2%氯己定漱口液含漱2分钟。抗生素需要在术前预防性使用，可在局麻前（血管收缩发生前）静脉给药（青霉素G，1×IU）或术前至少1小时口服（青霉素V，1×IU/天）。术后应继续使用抗生素7天，剂量为3×IU/天。青霉素过敏者，使用克林霉素（/mg），每日1.2g。手术一般在局麻和静脉镇静下进行。使用4%阿替卡因和1:肾上腺素（UltracainDSforte，赛诺菲-安万特）进行局部浸润麻醉。做牙槽嵴正中切口、翻全厚瓣暴露骨缺损区域后，再次评估骨缺损情况，以确定是否适合骨柱骨增量同期种植的手术方案。

一个重要的评判标准是，种植体必须能完全置于骨轮廓内。牙槽嵴侧的种植体螺纹必须在骨轮廓内至少1mm，植入位点处的牙槽嵴最小宽度为6mm，以确保移植骨的良好血供，该标准与骨缺损的位置（唇颊侧和或腭侧）无关。通过邻牙的骨体积和形状以及种植窝的骨壁确定骨轮廓。骨缺损用PCPNC牙周探针测量并记录。

预备种植窝首先使用环钻（外径3.5mm），该环钻内外均可进行冲洗冷却（图1），钻取长约10mm的骨柱（图2-a至2-c）。

??图1外径3.5mm的环钻，细针，骨柱取出工具（骨柱上方）。

??图2(a)颊侧骨壁完全缺失。

(b)用环钻在牙槽嵴偏腭侧打孔制备骨柱。(c)获取的骨柱。

预备过程中注意用生理盐水充分冷却，且不要对环钻施加过大压力，避免局部过热引起热损伤甚至骨灼伤。使用取出工具取出骨柱。如骨柱卡在环钻中，可顺着环钻的内冲洗管道插入细针，以取出骨柱（图1）。

使用种植工具盒在低转速（80转/分）下，将种植窝预备到确定的长度和宽度，该过程不冲洗以收集自体骨屑（图2-d）。

??图2(d)种植窝预备过程中收集自体骨屑。

如果从种植窝中获得的骨屑不足，可用刮骨刀从邻近区域获取更多的自体骨屑。种植体植入骨轮廓内，暴露的螺纹用骨屑覆盖（图2-e）。

??图2(e)种植体完全位于骨轮廓内。

将骨柱放置在颊侧和或腭侧的缺损处，用微螺钉（StomaInstruments）将其固定在邻近的骨床上（图2-f）。

??图2(f)利用钻取的骨屑和骨柱修复颊侧骨缺损。

将骨柱放于嵴顶，通过微螺钉挤压固位。

旋紧微螺钉将骨柱压在种植体上，借以提供良好的初期稳定性。在某些情况下，根据骨缺损的体积，重建整个骨缺损可能需要两个或更多的骨柱（从其他种植位点获取）。种植体、骨柱和种植窝之间的剩余间隙用自体骨屑填充。用PCPNC牙周探针测量并记录骨增量宽度。全程不使用骨替代材料或屏障膜；做松弛切口，全厚瓣冠向复位，无张力覆盖骨增量区域，6-0单股可吸收线（Glycolone60,Resorba）关闭创口。

四、术后维护

术后2周拆线。如出现种植体或骨暴露等初期愈合不良的情况，可用过氧化氢溶液冲洗、激光清创（Helbo，Bredent）和涂布氯己定凝胶来处理暴露区域。若4周后，仍有骨和螺钉暴露，则需取出暴露的部分。种植体均在术后3个月行种植二期手术，此时结合软组织处理，以提高种植体周围组织的质量：如颊侧出现少量缺损，可采用翻瓣术进行修复，当软组织大量缺损或角化龈不足时，可使用结缔组织移植和根向复位瓣进行修复。3个月后二期手术翻瓣，用牙周探针（PCPNC，StomaInstruments）测量骨增量的宽度，并记录其愈合质量。遵照标准程序，对所有病例进行临床检查和影像学测量以评估结果：术后2周、4周和12周进行临床检查，完成最终修复治疗后，每年对患者进行两次评估和卫生维护（图2-g至2-j）。

??图2(g)术后3个月颊侧骨壁再生良好。

(h)尖牙区种植修复术后7年复查。

??图2(i)术后7年放射学复查。

(j)CBCT显示颊侧骨移植区未见明显骨吸收。

所有临床检查内容包括对植体周围组织的状态、口腔卫生和咬合关系进行评估。影像学检查包括术前、术后、二期手术时、最终修复完成后以及随访每年一次的曲面断层摄影和/或根尖平行投照。有21例患者因其它增量手术进行了CBCT扫描。

五、结果测量

本研究评估了骨柱骨增量同期种植的效果。

评价标准如下

术后疼痛。分为3组：轻度疼痛（术后服用4片止痛药[布洛芬mg]）、中度疼痛（4-8片止痛药）和重度疼痛（8片止痛药）。

术区愈合良好。临床检查移植区软组织没有任何坏死，化脓，或骨暴露。术后2周及二期手术时软组织颜色正常，无炎症反应。

骨愈合良好。术后3个月，临床检查软组织颜色正常，无任何病理改变。二期手术打开后显示骨柱良好的整合和良好的血运重建。

愈合3个月后骨增量的体积及其稳定性。PCPNC探针测量唇颊侧和/或舌腭侧骨壁上的缺失骨量，比较骨柱移植后即刻和二期打开时牙槽嵴的宽度和高度。

种植失败。种植体松动或种植体稳定但存在感染或进行性边缘骨吸收。

修复失败。由于种植失败（植入位置、角度错误）或任何其他原因，无法进行修复。

生物并发症。如在骨柱采集过程中环钻引起的热损伤（骨灼伤）。表现为种植区域的慢性疼痛和种植体周围及根方牙槽骨脱矿。

结果评估不由术者进行，相对独立，没有偏倚。

六、研究结果

本研究为期5年，共有名患者（名（61.3%）女性和72名（38.7%）男性）在骨柱移植与同期种植相结合的情况下接受了微创骨增量治疗。年龄范围为26～76岁，平均54.6岁。包括47名（25.3%）吸烟者和名（74.7%）不吸烟者或戒烟者（至少在手术前4周戒烟）；大多数吸烟者（83%）每天吸烟超过10支。所有患者均在局麻和静脉镇静下接受治疗。一些患者在不同部位进行了多次骨增量手术，因此总共记录了个植骨位点。其中个植骨位点（87.5%）是首次植骨，且骨缺损有限，有28个植骨位点（12.5%）是骨块移植后骨量仍然不足，种植同期进行的微创骨柱骨增量。个植骨位点是单一牙槽骨壁缺损（水平向骨增量），骨壁部分缺损或完全缺失；缺损区长度3-9mm；平均5.3±3mm。其中个位点缺失唇颊侧骨壁（上颌骨92个，下颌骨80个），23个缺失腭侧骨壁，6个缺失舌侧骨壁。另外的22个位点存在2个及以上的骨壁缺损（垂直向骨增量；图3）；20个位于上颌骨，2个位于下颌骨。

??图3(a)颊侧和腭侧骨壁缺损。

(b)微螺钉加压固定骨柱修复骨缺损。

(c)术后3个月临床再生效果。

本研究共使用个微螺钉来固定个Xive和21个Ankylos种植体（Dentsply）周围的骨柱。87个位点的骨柱完全固位在骨轮廓内，个位点的骨柱有部分超出骨轮廓。

术后名（71%）患者出现轻微疼痛，另有52名患者（28%）报告中度疼痛，只有2名患者（1%）反映重度疼痛。3个位点（1.3%）出现初期愈合不良，均为吸烟者患者：1个封闭螺丝早期暴露，1个微螺钉早期暴露，1个术后2周拆线时骨柱轻微暴露（2mm）。这些位点经上述处理后，对种植体的预后没有任何影响。术后3个月二期手术时，又检测到2个封闭螺丝（0.9%）和19颗微螺钉头（4.4%）的暴露。暴露位置无瘘口、化脓及感染症状，螺钉头周围软组织颜色正常，无炎症。其他位点均痊愈，无感染。二期手术时没有失访病例。二期翻瓣可见大多数情况下，骨柱与周围骨达到良好的整合，骨增量体积稳定（图4）。

??图4(a)右侧上颌垂直骨缺损区，骨轮廓内植入种植体。

(b)微螺钉固定骨柱进行缺损区的三维重建。

(c)术后3个月的再生效果。

在3个部位观察到骨柱的吸收（1.3%）：其中1例颊侧骨柱重度吸收暴露种植体颊侧3mm螺纹，2例骨柱部分吸收暴露种植体2mm螺纹。这三个病例均成功地利用自体骨屑完成二次骨增量。其余位点均未观察到骨柱在初期愈合后的明显吸收（图5）。

??图5骨柱垂直向稳定性

移植后即刻骨增量的平均宽度为2.4±0.8mm，二期暴露时平均宽度为2.1±0.6mm（图6）。

??图6种植体肩台处骨厚度

骨柱完全在骨轮廓内与部分超出骨轮廓的增量效果存在差异。与部分超出骨轮廓外的骨柱相比，完全在骨轮廓内的骨柱术后3个月均未显示出骨吸收，而大多数超出骨轮廓外的则存在一些超出部分的吸收（图7）。

??图7骨吸收与骨轮廓中骨柱位置有关。

骨轮廓内的骨柱越多，观察到的骨吸收越少。

颗种植体平均4个月后均达到良好的愈合和骨结合。按种植体上部修复结构分类，种植单冠49颗，种植固定桥颗，无牙颌杆卡修复22颗。5年观察期内，所有种植体均正常工作，没有任何种植体脱落（存活率%）。术后6个月，仅有2颗种植体出现根尖周圆形透射影，与骨灼伤症状相似。使用骨开窗入路进行局部清创，去除肉芽组织和激光清创，6个月后观察到该区域完全再矿化。

所有病人最终修复完成后1年随访两次。在5年的观察期内，未发现任何病理改变或软组织开裂。有16名患者随访3年以上后失访（失访率8.6%）。治疗期间每年拍摄的曲断和根尖片显示了正常的骨改建过程。21例患者因其他原因行CBCT检查，证实了骨增量区的稳定（图2-j）。种植体周围5年的平均边缘骨吸收量为0.56±0.61mm。

七、讨论

使用自体骨治疗种植体周围无感染的局限性骨缺损有多种方案，可选择是否使用生物材料、是否盖屏障膜，覆盖可吸收还是不可吸收屏障膜。使用生物材料和屏障膜的治疗方案费用较为昂贵，且增加膜暴露和感染的风险。而使用自体骨块进行骨增量通常需要开辟第二术区，增加了患者的压力以及术后的不适。从种植位点局部获取自体骨柱的同时植入种植体是一种重建骨缺损简单且微创的治疗方法。

使用自体材料毋庸置疑的优点是供体与受体间完美的生物相容性和骨诱导性。自体骨，除了存活的骨细胞和成骨细胞外，作为骨形态发生蛋白的来源，能刺激多能性间充质干细胞转化成成骨细胞，自体骨的再生能力取决于采集面积和技术，用环钻从牙槽嵴中段采集的骨柱由薄的皮质骨和大块松质骨组成，富含细胞和生长因子。以往研究表明，与种植钻针和超声工具收集的自体骨屑相比，环钻或刮骨器采集的骨屑具有较高的细胞含量、较高的骨诱导蛋白表达和旁分泌功能，其分化和产生矿化组织的能力更强。

本研究结果与以往的研究相一致

只有1.3%（三个位点）的患者（都是吸烟者）出现了与初期愈合不良相关的轻微并发症，包括封闭螺丝早期暴露、微螺钉早期暴露和骨柱少量暴露（2mm）。大部分骨柱愈合良好，体积稳定；仅1例颊侧骨柱重度吸收暴露种植体颊侧3mm螺纹，2例骨柱部分吸收暴露种植体2mm螺纹。这3个病例均成功地利用自体骨屑完成二次骨增量。这三个部位的骨柱愈合不良可能与骨柱采集过程中，环钻和骨壁之间的摩擦过热损伤骨柱有关。术后3个月，所有骨轮廓内的87个骨柱均无吸收记录。与此相反，大多数部分超出骨轮廓外的骨柱出现超出部分的吸收，但没有任何种植体螺纹暴露。这一现象可能与骨改建过程中的肌肉活动有关，骨柱超出骨轮廓外的部分不受保护则出现吸收。类似现象也可在骨劈开或块骨移植的病例中发现。

颗种植体都获得了骨结合，并如期修复，其中2例患者出现了骨灼伤的影像学表现。这2例通过骨开窗入路进行局部清创，去除肉芽组织和激光清创后都再次矿化获得成功，也提示面对该情况不一定需要切除种植体根尖或拔除种植体。

与使用生物材料（如异种骨或同种异体骨）相比，微创骨柱骨增量技术具有以下优点：

移植材料是完全自体的，通过微创手术获得，没有任何并发症。自体骨移植是骨增量金标准，其优点已被大量研究证实。

不需要放入屏障膜或其他异物，降低感染风险，消除疾病传播和过敏的风险。

无生物材料和屏障膜的额外费用。

该技术提供了一个很好的治疗有限骨缺损的方案，但在治疗过程中仍有可能出现一些问题，如骨质较为疏松，或者在采集过程中骨柱断裂，并且卡在环钻内，则无法采集到稳定的骨柱。通常可以用细针将骨柱从环钻中推出，但对于非常坚硬的皮质骨，这就很困难。针对这一问题，可使用两段式环钻，更容易取出骨柱（图8）。

??图8两段式环钻及Khoury教授骨柱工具套装

（德国梅森格-中国总代理：福科斯医疗）

八、结论

本研究阐述了一种无需任何生物材料或屏障膜的微创自体骨移植修复局限型骨缺损的可行办法。研究结果证实了该技术的可预测性，降低了患者费用和感染风险。

译者及审稿专家介绍

汤易医生

??口腔种植专业硕士

??医院二门诊种植科

??毕业于南京医科大学，师从汤春波教授、范志朋教授；作为主要技术骨干

??参加国家自然科学基金课题2项，江苏省级课题2项，发表文章5篇

??其中第一作者发表SCI文章2篇（IF分别为4.96和3.32）

??在各级口腔种植病例大赛中多次获奖

崔广医生

??医院二门诊种植科副主任医师

??口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人

??华人美学牙科学会理事

??国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事

??主持科研课题3项；申请并主讲3项国家级继续教育项目及10项北京市级继续教育项目课程，发表中英文科研论著10余篇；主译《口腔种植体基台临床设计与制作指南》、《口腔种植修复学》（第二版）上、下卷、《PRF在口腔再生治疗中的应用》、《数字化口腔种植学》等5部专著

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