手术技巧伸肌腱置中术治疗创伤性掌指关

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//1定义//

●伸指肌腱在掌指(MCP)关节处的不稳定分为两类：半脱位和完全脱位。

●半脱位是指在MCP关节完全屈曲的状态下，伸指肌腱向侧方移位超越了中线，但是仍然与髁有接触。

●脱位的定义是指伸指肌腱移位至掌骨头之间的凹槽中。

●位于MCP关节的伸指肌腱不稳定常发生于具有潜在性炎症(即类风湿关节炎)的患者。

●矢状束的挫伤，尤其是桡侧矢状束的损伤，可导致伸肌腱的不稳定。尽管尺侧矢状束损伤引起者亦有报道，但是绝大多数的伸肌腱不稳定仍然是由桡侧矢状束的损伤引起的。

●在非风湿病的患者，伸肌腱不稳定相对罕见。

●由于矢状束覆盖或者包裹MCP关节，有时也被称为“屏障”韧带。

●按照伸肌腱不稳定的程度，矢状束损伤分为I、II和III型。

●位于MCP关节水平的创伤性伸肌腱半脱位属于II型损伤，而完全脱位属于III型损伤。这些损伤被命名为“拳击者关节”。

●不是所有的矢状束损伤都会导致伸肌腱半脱位，通过临床检查可以对伸肌腱不稳定的患者进行鉴别。

●影响治疗的因素包括症状和受伤至就诊的间隔时间。

//2解剖//

●MCP关节水平的伸指结构包括伸肌腱矢状東和掌板。矢状束是一个复杂的伸肌支持带系统的一部分，该伸肌支持带系统包括侧腱束之间的三角韧带横行支持韧带和近侧指间关节(PIP)水平的斜行支持韧带(图1A)。

●矢状束是包裹伸肌腱的动力结构，在MCP关节屈曲时将伸肌腱维持在关节的中心位置，在关节过伸时防止形成弓弦畸形并控制肌腱的偏移。矢状東止于覆盖于MCP关节的掌板上面(图1B)。

●在MCP关节部位，矢状束是指伸肌腱的主要稳定结构，它们的完整性是伸肌腱发挥正常功能的保障。

●当MCP处于中立伸直位时，矢状束与肌腱垂直。

●在解剖学和生理学上，矢状束与深部侧副韧带具有明显的差异。

●与尺侧矢状柬相比，桡侧矢状束更加细长。

●在腕关节、MCP关节屈曲和桡尺偏的时候，矢状束处于最紧张的状态。

●蚓状肌通过侧束实现屈曲MCP关节和伸指间关节(IP)的功能，其起点在指深屈肌(FDP)腱，越过手指桡侧，止于伸指肌腱扩张部。

●掌骨间韧带非常坚固，起于相邻掌骨颈并止于邻近掌骨颈内，其在蚓状肌腱的背侧和骨间肌腱的掌侧。

//3发病机制//

●矢状束损伤通常发生于MCP关节屈曲状态下受到直接打击。

●矢状束损伤还可以发生于间接的屈曲暴力或者通过矢状束直接的剪切暴力。

●其他机制包括手指受暴力引起偏移，这种损伤通常发生于MCP关节处于伸直状态时。

●在开放性损伤时，矢状束常常被撕裂。

●有时联合腱的撕裂伤也可以导致伸肌腱的半脱位。

●典型的伸肌腱半脱位至少有50%的近端矢状束破裂。当MCP关节屈曲时，伸肌腱不再位于关节的中心，而是向尺侧半脱位。

●有研究表明手指矢状束损伤与矢状束横截面的直径、远端附着部的范围以及矢状束的长度相关。通常中指的损伤发生最多。

●有研究表明创伤性半脱位发生于同时有包绕伸肌腱矢状束的浅、深层撕裂伤的患者。

●当潜在性炎性状态发作时，矢状束开始萎缩变薄，导致伸肌腱向掌骨头间沟脱位。这种非创伤性伸肌腱脱位常偏向尺侧。

//4自然病程//

●典型患者，急性损伤引起的症状经过恰当的治疗在3周内会消退，但是疼痛有可能会持续到9个月才能完全消失。

●伴有肿胀不适和半脱位的矢状束损伤如果被忽视，随着时间的推移，症状会持续加重。伸肌腱可能会被动固定于掌骨头间凹，导致伸指和外展功能的丧失。这些患者需要外科手术治疗以解除症状。

//5病史和体格检查//

●本文讨论创伤性半脱位。炎症性半脱位的治疗计划有所不同，不包括在本文之内。

●治疗的关键在于理解损伤周围的环境。这些信息将有助于识别开放伤的感染风险(例如：清洁切割伤、咬伤)或者促成低能量创伤引起的闭合伤的潜在的全身性疾病。

●外伤后不久，软组织的肿胀可能会导致难以识别MCP关节上肌腱的排列情况。

●创伤性矢状束损伤及继发的伸肌腱不稳定初期症状和体征包括：

●局部疼痛

●相关的MCP关节肿胀

●活动受限(图2A)

●MCP关节伸直受限或者伸直时侧偏，或者二者兼有(图2B)

●MCP关节伸直无力

●MCP关节主动屈曲时，其上肌腱可能有痛性弹响(图2C)

●尺偏畸形和受累手指的早期或者晚期内收困难(在示指则为外展困难)。

●慢性肌腱不稳定患者经常有MCP关节屈曲痛的表现，伴有受损的矢状束局部压痛和肿胀，例如做抓握动作时。

●当MCP关节被动置于伸直位时，伸直位可主动维持。然而，试图从屈曲位置伸直MCP关节或者从完全伸直位置屈曲MCP关节常常很困难。

●检查MCP关节上的伸肌腱不稳定的方法包括：

●评估矢状束在整个MP的活动范围。

●评估肿胀、开放伤等。确定病变部位。

●MCP关节及掌骨头间沟触诊。

-矢状束损伤将有浅触痛的表现。相比之下，侧副韧带损伤伴随的疼痛常常在深部，位于掌骨头之间的沟内。

●进行肌腱不稳定测试。

●嘱咐患者屈曲MCP关节和腕关节，该位置在MCP关节伸肌腱上加载的尺偏应力最大。这将有助于判断不稳定的程度。

●疼痛激发试验：在远近侧IP关节伸直和MCP关节屈曲状态下，嘱患者在抗阻力下尽量伸直MCP关节。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青

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